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¿A quién llamas? puedo comprar minipress sin receta. Entre los profesionales de la audición calificados en su área se encuentran algunos con una designación HIS. ¿Qué significa eso y en qué se diferencia de un audiólogo?. Echemos un puedo comprar minipress sin receta vistazo. ¿Qué hace un especialista en instrumentos auditivos (HIS)?.

Un especialista en audífonos es un profesional de la audición con licencia estatal que ha sido capacitado para evaluar los tipos comunes de pérdida auditiva en adultos y para dispensar audífonos., Cada estado otorga licencias a especialistas en instrumentos auditivos y, en algunos estados, también se los conoce como dispensadores de audífonos, distribuidores de audífonos o distribuidores de audífonos. Los especialistas en instrumentos auditivos suelen usar las iniciales HIS después de su nombre, o en algunos casos, HAD u otras iniciales dependiendo de su estado., Las personas con una licencia puedo comprar minipress sin receta de especialista en audífonos pueden. administrar e interpretar pruebas auditivas, como la detección de imitación, la detección de tono puro y la detección otoacústica, así como la conducción ósea o del aire y la audiometría del habla seleccionar, ajustar, programar, dispensar y mantener audífonos tomar impresiones del oído diseñar, preparar y modificar moldes auditivos reparación audífonos no funcionales ¿Es un especialista en instrumentos auditivos adecuado para mí?. , Como en cualquier profesión, existen variaciones en el nivel de habilidad, experiencia y experiencia de los especialistas en instrumentos auditivos. Si usted es un adulto puedo comprar minipress sin receta con pérdida auditiva relacionada con la edad común o pérdida auditiva leve a severa inducida por el ruido que no se puede corregir médicamente, un especialista en instrumentos auditivos puede ser el profesional adecuado para ayudarlo a escuchar mejor con audífonos.

Si tiene necesidades especiales, su pérdida auditiva es más compleja o podría beneficiarse de la educación adicional que tiene alguien con un doctorado, un audiólogo con licencia puede ser la mejor opción para usted., ¿Cuál es la diferencia entre un especialista en audífonos y un audiólogo?. La educación y el alcance del servicio son las dos principales diferencias entre los dos tipos de profesionales de la audición. Mientras que los especialistas en instrumentos auditivos están capacitados para administrar evaluaciones auditivas para puedo comprar minipress sin receta adaptarse a los audífonos, los audiólogos están capacitados para realizar evaluaciones diagnósticas completas del sistema auditivo desde el oído externo hasta el cerebro. Los audiólogos a menudo trabajan estrechamente con otorrinolaringólogos (médicos de oídos, nariz y garganta) para diagnosticar y tratar problemas auditivos complejos., Para convertirse en un audiólogo en los Estados Unidos hoy en día, una persona debe obtener un Doctorado en Audiología (AuD), y obtener la licencia del estado que están practicando en. (Anteriormente se requería una maestría en audiología y aquellos audiólogos con ese título que estaban practicando antes de que el requisito cambiara pueden ser adquiridos para continuar practicando.) Los audiólogos están autorizados a trabajar con bebés, niños, adultos, ancianos y pacientes con necesidades especiales.

Más. ¿Qué es puedo comprar minipress sin receta un audiólogo?. , Requisitos educativos de los especialistas en instrumentos auditivos Los requisitos educativos de los especialistas en instrumentos auditivos son menores que los requisitos de audiólogos y varían según el estado. Cada estado establece su propio conjunto de requisitos, pero como mínimo, los especialistas en audífonos deben tener un diploma de escuela secundaria y completar un riguroso programa de capacitación. La mayoría de estos programas de capacitación combinan el aprendizaje en el aula o a distancia con un número requerido de horas de experiencia práctica supervisada por profesionales de la audición con licencia y puede tomar hasta dos años., El programa de estudio requerido para los especialistas en puedo comprar minipress sin receta audífonos incluye anatomía del oído, acústica, evaluación y pruebas de audición, selección y ajuste de audífonos, tecnología de audífonos, asesoramiento y otros temas.

El proceso de licencia Cuando los candidatos especialistas en instrumentos auditivos han completado con éxito el programa de capacitación designado por su estado, deben aprobar un examen para obtener una licencia. La prueba combina exámenes escritos y prácticos juzgados por una junta de examinadores., Después de pasar el proceso de examen, los candidatos especialistas en instrumentos auditivos deben solicitar la licencia de su estado. Ese proceso incluye una verificación de puedo comprar minipress sin receta antecedentes. Para mantener su licencia profesional requerida y mantenerse al día con los cambios en desarrollo en la industria de la audición, los especialistas en instrumentos auditivos deben completar un número mínimo de horas de educación continua semestral., Certificación de la Junta Después de que un especialista en instrumentos auditivos haya tenido licencia y ejercicio durante al menos dos años, se convierten en elegibles para solicitar la certificación de la junta en ciencias de instrumentos auditivos. El proceso de certificación de la junta incluye aprobar un examen psicométrico desarrollado por la Junta Nacional de Certificación en el Comité de Examen de Ciencias de Instrumentos Auditivos.

Los especialistas en instrumentos auditivos que están certificados por la junta usan la designación puedo comprar minipress sin receta NBC-HIS después de sus nombres. ¿Dónde suelen trabajar los especialistas en instrumentos auditivos?. , Los especialistas en audífonos a menudo trabajan para clínicas auditivas, organizaciones de atención médica, como hospitales y prácticas de otorrinolaringología, o fabricantes de audífonos. También pueden poseer sus propias prácticas de atención auditiva puedo comprar minipress sin receta. Si usted necesita un profesional de la salud auditiva, no demore.

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Pacientes Figura 1 precios genéricos de minipress. Figura 1. Inscripción y precios genéricos de minipress aleatorización. De los 1107 pacientes que fueron evaluados para la elegibilidad, 1063 se sometieron a aleatorización. 541 fueron precios genéricos de minipress asignados al grupo de remdesivir y 522 al grupo de placebo (Figura 1).

De los asignados a recibir remdesivir, 531 pacientes (98,2%) recibieron el tratamiento asignado. Cuarenta y nueve pacientes fueron interrumpidos el tratamiento con precios genéricos de minipress remdesivir antes del día 10 debido a un acontecimiento adverso o un acontecimiento adverso grave distinto de la muerte (36 pacientes) o porque el paciente retiró el consentimiento (13). De los asignados para recibir placebo, 518 pacientes (99.,2%) recibió placebo según lo asignado. Cincuenta y tres pacientes interrumpieron el precios genéricos de minipress placebo antes del día 10 debido a un acontecimiento adverso o un acontecimiento adverso grave distinto de la muerte (36 pacientes), porque el paciente retiró el consentimiento (15) o porque se encontró que el paciente no era elegible para la inscripción en el ensayo (2). Al 28 de abril de 2020, un total de 391 pacientes en el grupo de remdesivir y 340 en el grupo de placebo habían completado el ensayo hasta el día 29, se habían recuperado o fallecido.

Ocho pacientes que recibieron remdesivir y 9 que recibieron placebo terminaron su participación en el ensayo antes del día 29., Hubo 132 pacientes en el grupo de remdesivir y 169 en el grupo de placebo que no se habían recuperado y no habían completado la visita de precios genéricos de minipress seguimiento del día 29. La población de análisis incluyó 1059 pacientes para los cuales tenemos al menos algunos datos posbásica disponibles (538 en el grupo de remdesivir y 521 en el grupo de placebo). Cuatro de los 1063 pacientes no se incluyeron en el análisis primario porque no se disponía de datos posteriores a la base de datos en el momento de precios genéricos de minipress la congelación de la base de datos. Tabla 1. Tabla 1 precios genéricos de minipress.

Características Demográficas y Clínicas en Baseline. La edad precios genéricos de minipress media de los pacientes fue de 58,9 años y 64.,El 3% eran varones (Tabla 1). Sobre la base de la evolución de la epidemiología de Covid-19 durante el ensayo, el 79,8% de los pacientes se inscribieron en centros de América del Norte, el 15,3% en Europa y el 4,9% en Asia (Tabla S1). En general, 53.2% de los pacientes eran blancos, 20.6% eran negros, 12.6% eran asiáticos y 13.6% fueron designados como otros o precios genéricos de minipress no reportados. 249 (23.4%) eran hispanos o latinos.

La mayoría de los pacientes tenían uno (27.0%) o dos o más (52.1%) de las condiciones coexistentes previamente especificadas en la inscripción, más comúnmente hipertensión (49.6%), obesidad (37.0%) y diabetes mellitus tipo 2 (29.7%)., La mediana del número de días entre el inicio de los síntomas y la aleatorización fue de 9 (rango intercuartílico, de 6 a 12). Novecientos cuarenta y tres (88,7%) pacientes tenían enfermedad grave en el momento de la inscripción como se define en el Apéndice Complementario precios genéricos de minipress. 272 (25,6%) pacientes cumplieron con los criterios de categoría 7 en la escala ordinal, 197 (18,5%) categoría 6, 421 (39,6%) categoría 5 y 127 (11,9%) categoría 4. Hubo 46 (4.3%) pacientes que no tenían datos precios genéricos de minipress de escala ordinal en el momento de la inscripción. No se observaron desequilibrios sustanciales en las características basales entre el grupo de remdesivir y el grupo placebo.

Resultado primario Figura 2 precios genéricos de minipress. Figura 2., Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas. Las estimaciones de recuperación acumulativa se muestran precios genéricos de minipress en la población general (Panel A), en pacientes con una puntuación basal de 4 en la escala ordinal (no recibir oxígeno. Panel B), en aquellos con una puntuación basal de 5 (recibir oxígeno. Panel C), en aquellos con una puntuación precios genéricos de minipress basal de 6 (recibir oxígeno de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva.

Panel D), y Tabla 2. Tabla 2., Resultados generales y según precios genéricos de minipress puntaje en la escala ordinal en la población con intención de tratar. Figura 3. Figura 3 precios genéricos de minipress. Tiempo de recuperación según el subgrupo.

Los anchos de los intervalos de confianza no se han ajustado precios genéricos de minipress en función de la multiplicidad y, por lo tanto, no se pueden utilizar para inferir los efectos del tratamiento. La raza y el grupo étnico fueron reportados por los pacientes. Los pacientes en el grupo de remdesivir tuvieron precios genéricos de minipress un tiempo de recuperación más corto que los pacientes en el grupo de placebo (mediana, 11 días, en comparación con 15 días. Relación de tasa para la recuperación, 1,32. 95% intervalo precios genéricos de minipress de confianza [IC], 1,12 a 1,55.

P<0.,001. 1059 pacientes (Figura 2 y Tabla 2). Entre los pacientes con una puntuación ordinal basal de 5 (421 pacientes), la tasa de recuperación fue precios genéricos de minipress de 1,47 (IC del 95%. 1,17 a 1,84). Entre los precios genéricos de minipress pacientes con una puntuación basal de 4 (127 pacientes) y aquellos con una puntuación basal de 6 (197 pacientes), la tasa de recuperación estimada fue de 1,38 (IC del 95%.

0,94 a Para aquellos que recibieron ventilación mecánica o ECMO al momento de la inscripción (puntuaciones ordinales de referencia de 7. 272 pacientes), la tasa de recuperación fue de 0,95 (IC 95%, 0,64 a 1,42)., Una prueba de interacción del tratamiento con la puntuación basal en la escala ordinal no precios genéricos de minipress fue significativa. Se realizó un análisis de ajuste de la puntuación ordinal basal como variable de estratificación para evaluar el efecto general (del porcentaje de pacientes en cada categoría de puntuación ordinal al inicio) sobre el resultado primario. Este análisis ajustado produjo una estimación precios genéricos de minipress tratamiento-efecto similar (rate ratio para la recuperación, 1,31. IC 95%, 1,12 a 1,54.

1017 pacientes) precios genéricos de minipress. La Tabla S2 del Apéndice Complementario muestra los resultados según el estrato de gravedad basal de leve a moderado en comparación con grave., Los pacientes que se sometieron a aleatorización durante los primeros 10 días después del inicio de los síntomas tuvieron un ratio de tasa para la recuperación de 1,28 (IC 95%, 1,05 a 1,57. 664 pacientes), mientras que los pacientes que se sometieron a aleatorización más de 10 días después del inicio de los síntomas tuvieron un ratio de tasa para la Resultado secundario clave Las probabilidades de mejora en la puntuación de la escala precios genéricos de minipress ordinal fueron mayores en el grupo de remdesivir, según lo determinado por un modelo de probabilidades proporcionales en la visita al día 15, que en el grupo de placebo (probabilidades de mejora, 1,50. IC del 95%, 1,18 a 1.,91. P=0,001.

844 pacientes) (Tabla 2 y Fig. S5). La mortalidad fue numéricamente menor en el grupo de remdesivir que en el grupo de placebo, pero la diferencia no fue significativa (razón de riesgo para la muerte, 0,70. IC del 95%, 0,47 a 1,04. 1059 pacientes).

El Kaplan–Meier estimaciones de la mortalidad a los 14 días fueron de 7,1% y el 11,9% en el remdesivir y placebo, respectivamente (Tabla 2). Las estimaciones de Kaplan–Meier de la mortalidad por 28 días no son reportadas en este análisis preliminar, dado el gran número de pacientes que todavía tenían que completar el día 29 visitas., Un análisis con ajuste para la puntuación ordinal basal como variable de estratificación mostró una razón de riesgo para la muerte de 0,74 (IC 95%, 0,50 a 1,10). Resultados de seguridad Se produjeron acontecimientos adversos graves en 114 pacientes (21,1%) en el grupo de remdesivir y 141 pacientes (27,0%) en el grupo de placebo (Tabla S3). Los investigadores del sitio consideraron que 4 acontecimientos (2 en cada grupo) estaban relacionados con remdesivir o placebo. Hubo 28 acontecimientos adversos graves del fracaso respiratorio en el grupo de remdesivir (el 5,2% de pacientes) y 42 en el grupo del placebo (el 8,0% de pacientes)., La insuficiencia respiratoria aguda, la hipotensión, la neumonía viral y la lesión renal aguda fueron ligeramente más comunes entre los pacientes del grupo placebo.

No se consideraron muertes relacionadas con la asignación de tratamiento, según lo juzgado por los investigadores del sitio. Se produjeron acontecimientos adversos de grado 3 o 4 en 156 pacientes (28,8%) en el grupo de remdesivir y en 172 en el grupo de placebo (33,0%) (Tabla S4). Los acontecimientos adversos más frecuentes en el grupo de remdesivir fueron anemia o disminución de la hemoglobina (43 acontecimientos [7.9%], en comparación con 47 [9.,en el grupo placebo). Lesión renal aguda, disminución de la tasa de filtración glomerular estimada o aclaramiento de creatinina, o aumento de la creatinina en sangre (40 eventos [7.40 en comparación con 38 [7.30 pirexia (27 eventos [5.0], en comparación con 17 [3.30 hiperglucemia o aumento del nivel de glucosa en sangre (22 eventos [4.10 en comparación con 17aminotransferasa, o ambos (22 eventos [4,1 %], en comparación con 31 [5,9 %])., De lo contrario, no se encontró que la incidencia de eventos adversos fuera significativamente diferente entre el grupo de remdesivir y el grupo placebo.Tabla de población de ensayo 1. Tabla 1.

Características de los participantes en el ensayo ARNm-1273 en la inscripción. Los 45 participantes inscritos recibieron su primera vacunación entre el 16 de marzo y el 14 de abril de 2020 (Fig. S1)., Tres participantes no recibieron la segunda vacunación, incluyendo uno en el grupo de 25-μg que tenía urticaria en ambas piernas, con el inicio 5 días después de la primera vacunación, y dos (uno en el grupo de 25-μg y otro en el grupo de 250-μg) que omitieron la segunda ventana de vacunación debido al aislamiento Todos continuaron asistiendo a visitas de prueba programadas. Las características demográficas de los participantes en la inscripción se proporcionan en la Tabla 1., Seguridad de la vacuna No se observaron acontecimientos adversos graves y no se cumplieron normas de detención de ensayos previamente especificadas. Como se señaló anteriormente, un participante en el grupo de 25-μg fue retirado debido a un evento adverso no solicitado, urticaria transitoria, que se consideró relacionado con la primera vacunación.

Figura 1. Figura 1. Eventos adversos sistémicos y locales. La gravedad de los acontecimientos adversos solicitados se calificó como leve, moderada o grave (ver Tabla S1).,Después de la primera vacunación, los eventos adversos sistémicos solicitados fueron notificados por 5 participantes (33%) en el grupo de 25-μg, 10 (67%) en el grupo de 100-μg y 8 (53%) en el grupo de 250-μg. Todos fueron de gravedad leve o moderada (Figura 1 y Tabla S2).

Los acontecimientos adversos sistémicos solicitados fueron más frecuentes después de la segunda vacunación y ocurrieron en 7 de 13 participantes (54%) en el grupo de 25-μg, los 15 en el grupo de 100-μg y los 14 en el grupo de 250-μg, con 3 de esos participantes (21%) informando uno o más acontecimientos graves. Ninguno de los participantes tuvo fiebre después de la primera vacunación., Después de la segunda vacunación, ninguno de los participantes en el grupo de 25-μg, 6 (40%) en el grupo de 100-μg y 8 (57%) en el grupo de 250-μg notificaron fiebre. Uno de los eventos (temperatura máxima, 39.6°C) en el grupo de 250-μg se clasificó grave. (En el Apéndice Complementario se proporcionan detalles adicionales sobre eventos adversos para ese participante.) Los eventos adversos locales, cuando están presentes, fueron casi todos leves o moderados, y el dolor en el lugar de la inyección fue común., En ambas vacunas, los eventos adversos sistémicos y locales solicitados que ocurrieron en más de la mitad de los participantes incluyeron fatiga, escalofríos, dolor de cabeza, mialgia y dolor en el sitio de la inyección. La evaluación de los valores de laboratorio clínico de seguridad de grado 2 o superior y los eventos adversos no solicitados no revelaron patrones de preocupación (Apéndice complementario y Tabla S3).

Tabla de respuestas de anticuerpos de unión SARS-CoV-2 2. Tabla 2. Respuestas de ensayo de inmunogenicidad humoral media geométrica al ARNm-1273 en participantes y en muestras de suero convaleciente. Figura 2. Figura 2., SARS-CoV-2 Anticuerpo y Neutralización Respuestas.

Se muestran los títulos de IgG de ensayo inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) de punto final recíproco medio geométrico a S-2P (Panel A) y dominio de unión al receptor (Panel B), respuestas PsVNA ID50 (Panel C) y respuestas PRNT80 del virus vivo (Panel D). En los paneles A y B, las cajas y las barras horizontales denotan el rango intercuartílico (IQR) y el área mediana bajo la curva (AUC), respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR., El panel de suero convaleciente incluye muestras de 41 participantes. Puntos rojos indican las 3 muestras que también fueron probadas en el ensayo PRNT. Los otros 38 especímenes fueron utilizados para calcular estadísticas resumidas para la gráfica de caja en el panel de suero convaleciente.

En el panel C, las cajas y las barras horizontales denotan IQR y ID50 mediana, respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR. En el panel de suero convaleciente, los puntos rojos indican las 3 muestras que también fueron probadas en el ensayo PRNT., Los otros 38 especímenes se utilizaron para calcular estadísticas resumidas para el diagrama de caja en el panel convaleciente. En el Panel D, las cajas y las barras horizontales denotan IQR y PRNT80 mediana, respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR.

Las tres muestras de suero convaleciente también se probaron en ensayos ELISA y PsVNA. Debido a la naturaleza intensiva del ensayo PRNT, para este informe preliminar, los resultados de PRNT solo estaban disponibles para los grupos de dosis de 25-μg y 100-μg.,Los títulos medios geométricos (GMT) de anticuerpos de unión a S-2P aumentaron rápidamente después de la primera vacunación, con seroconversión en todos los participantes al día 15 (Tabla 2 y Figura 2A). Las respuestas dependientes de la dosis a la primera y segunda vacunación fueron evidentes. Las respuestas de anticuerpos específicos del dominio de unión a receptores fueron similares en patrón y magnitud (Figura 2B)., Para ambos ensayos, la magnitud mediana de las respuestas de anticuerpos después de la primera vacunación en los grupos de dosis de 100-μg y 250-μg fue similar a la magnitud mediana en las muestras de suero convalecientes, y en todos los grupos de dosis la magnitud mediana después de la segunda vacunación fue en el cuartil superior, Los GMTs de ELISA de S-2P en el día 57 (299.751 [intervalo de confianza del 95 % {CI}, 206.071 a 436.020] en el grupo de 25-μg, 782.719 [IC del 95 %, 619.310 a 989.244] en el grupo de 100-μg y 1.192.154 [IC del 95 %, 924.878 a 1.536.669] en el grupoCI, 81.543 a 247.768]). Respuestas de neutralización del SARS-CoV-2 Ningún participante tuvo respuestas detectables de PsVNA antes de la vacunación.

Después de la primera vacunación, se detectaron respuestas de PsVNA en menos de la mitad de los participantes, y se observó un efecto de dosis (dilución inhibitoria al 50% [ID50]. Figura 2C, Fig., S8, y Tabla 2. 80% de dilución inhibitoria [ID80]. Fig. S2 y Tabla S6).

Sin embargo, después de la segunda vacunación, se identificaron respuestas a PsVNA en muestras de suero de todos los participantes. Las respuestas más bajas fueron en el grupo de dosis de 25-μg, con una media geométrica ID50 de 112,3 (IC 95%, 71,2 a 177,1) en el día 43. Las respuestas más altas en los grupos de 100-μg y 250-μg fueron similares en magnitud (media geométrica ID50, 343,8 [IC 95%, 261,2, Estas respuestas fueron similares a los valores en la mitad superior de la distribución de valores para muestras de suero convaleciente. Antes de la vacunación, ningún participante tuvo una neutralización detectable del 80% del virus vivo a la concentración sérica más alta probada (dilución 1:8) en el ensayo PRNT. En el dÃa 43, se detectó una actividad neutralizante de virus de tipo salvaje capaz de reducir la infectividad del SARS-CoV-2 en un 80% o más (PRNT80) en todos los participantes, con respuestas geométicas medias de PRNT80 de 339.7 (IC 95%, 184.0 a 627.1) en el grupo de 25-üg y, Las respuestas medias neutralizantes del PRNT80 fueron generalmente iguales o superiores a los valores de las tres muestras de suero convaleciente analizadas en este ensayo.

Se observó un buen acuerdo dentro y entre los valores de los ensayos de unión para S-2P y el dominio de unión al receptor y la actividad neutralizante medida por PsVNA y PRNT (Figs. S3 a S7), que proporciona soporte ortogonal para cada ensayo en la caracterización de la respuesta humoral inducida por el ARNm-1273. Respuestas de la célula T SARS-CoV-2 Las dosis del ¼ g 25-Î y del ¼ g 100-Î provocaron respuestas de la célula T CD4 (Figs., S9 y S10) que en la estimulación por grupos de péptidos específicos de S estaban fuertemente sesgados hacia la expresión de citocinas Th1 (factor de necrosis tumoral α >. Interleucina 2 >. Interferón γ), con una expresión mínima de citocinas de células T auxiliares tipo 2 (Th2) (interleucina 4 e interleucina 13).

Las respuestas de células T CD8 a S-2P se detectaron a niveles bajos después de la segunda vacunación en el grupo de dosis de 100-μg (Fig. S11).,Diseño y supervisión del ensayo El ensayo RECOVERY fue diseñado para evaluar los efectos de los posibles tratamientos en pacientes hospitalizados con Covid-19 en 176 organizaciones del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido y contó con el apoyo del Instituto Nacional de Investigación en Salud Red de Investigación Clínica. (Los detalles sobre este ensayo se proporcionan en el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.) El ensayo está siendo coordinado por el Departamento de Salud de la Población de Nuffield en la Universidad de Oxford, el patrocinador del ensayo., Aunque la aleatorización de los pacientes para recibir dexametasona, hidroxicloroquina o lopinavir, ritonavir ahora se ha detenido, el ensayo continúa la aleatorización a grupos que reciben azitromicina, tocilizumab o plasma convaleciente. Los pacientes hospitalizados eran elegibles para el ensayo si tenían sospecha clínica o confirmación de laboratorio de infección por el SARS-CoV-2 y no tenían antecedentes médicos que, en opinión del médico tratante, pudieran poner a los pacientes en riesgo sustancial si fueran a participar en el ensayo., Inicialmente, el reclutamiento se limitaba a pacientes que tenían al menos 18 años de edad, pero el límite de edad se eliminó a partir del 9 de mayo de 2020. Las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia eran elegibles.

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes o de un representante legal si no pudieron proporcionar el consentimiento. El ensayo se llevó a cabo de acuerdo con los principios de las pautas de buenas prácticas clínicas de la Conferencia Internacional de Armonización y fue aprobado por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido y el Comité de Ética de Investigación de Cambridge East., El protocolo con su plan de análisis estadístico está disponible en NEJM.org y en el sitio web del ensayo en www.recoverytrial.net. La versión inicial del manuscrito fue redactada por los primeros y últimos autores, desarrollada por el comité de redacción y aprobada por todos los miembros del comité directivo del ensayo. Los financiadores no tuvieron ninguna función en el análisis de los datos, en la preparación o aprobación del manuscrito, o en la decisión de presentar el manuscrito para su publicación., Los primeros y últimos miembros del comité de redacción responden por la integridad y precisión de los datos y por la fidelidad del ensayo al protocolo y al plan de análisis estadístico. Aleatorización Recopilamos datos de referencia utilizando un formulario de informe de casos basado en la Web que incluía datos demográficos, el nivel de apoyo respiratorio, las principales enfermedades coexistentes, la idoneidad del tratamiento de ensayo para un paciente en particular y la disponibilidad de tratamiento en el sitio de ensayo.

La aleatorización se realizó con el uso de un sistema basado en Web con ocultación de la asignación de grupo de ensayo., Se asignó a los pacientes elegibles y consentidos en una proporción 2:1 para recibir el estándar habitual de atención solo o el estándar habitual de atención más dexametasona oral o intravenosa (a una dosis de 6 mg una vez al día) durante un máximo de 10 días (o hasta el alta hospitalaria si antes) o para recibir uno de los otros tratamientos adecuados En algunos pacientes, la dexametasona no estaba disponible en el hospital en el momento de la inscripción o el médico gerente consideró que estaba definitivamente indicada o definitivamente contraindicada., Estos pacientes fueron excluidos de la entrada en la comparación aleatorizada entre dexametasona y el cuidado habitual y, por lo tanto, no se incluyeron en este informe. El tratamiento asignado aleatoriamente fue prescrito por el clínico tratante. Los pacientes y los miembros locales del personal del ensayo conocían los tratamientos asignados. Procedimientos Se debía completar un único formulario de seguimiento en línea cuando los pacientes fueron dados de alta o habían muerto o a los 28 días después de la aleatorización, lo que ocurriera primero., Se registró información sobre la adherencia de los pacientes al tratamiento asignado, la recepción de otros tratamientos de ensayo, la duración del ingreso, la recepción de soporte respiratorio (con duración y tipo), la recepción de soporte renal y el estado vital (incluida la causa de la muerte). Además, obtuvimos datos de rutina de atención médica y registro, incluyendo información sobre el estado vital (con fecha y causa de muerte), alta hospitalaria y terapia de apoyo respiratorio y renal., Medidas de resultado El resultado principal fue la mortalidad por cualquier causa dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización.

Se especificaron análisis adicionales a los 6 meses. Los resultados secundarios fueron el tiempo hasta el alta hospitalaria y, entre los pacientes que no recibieron ventilación mecánica invasiva en el momento de la aleatorización, la posterior recepción de ventilación mecánica invasiva (incluida la oxigenación de la membrana extracorpórea) o la muerte., Otros resultados clínicos preespecificados incluyeron mortalidad específica por causa, recepción de hemodiálisis renal o hemofiltración, arritmia cardíaca mayor (registrada en un subgrupo) y recepción y duración de la ventilación. Análisis estadístico Como se indica en el protocolo, no se pudieron estimar los tamaños de muestra apropiados cuando se planificaba el ensayo al comienzo de la pandemia de Covid-19., A medida que avanzaba el ensayo, el comité directivo del ensayo, cuyos miembros desconocían los resultados de las comparaciones del ensayo, determinó que si la mortalidad a 28 días era del 20%, la inscripción de al menos 2000 pacientes en el grupo de dexametasona y 4000 en el grupo de atención habitual proporcionaría una potencia de al menos 90% a un valor P bilateral, En consecuencia, el 8 de junio de 2020, el comité directivo cerró el reclutamiento para el grupo de dexametasona, ya que la inscripción había superado los pacientes 2000. Para el resultado primario de la mortalidad a 28 días, se utilizó la razón de riesgo de la regresión de Cox para estimar la razón de la tasa de mortalidad. Entre los pocos pacientes (0,1%) que no habían sido seguidos durante 28 días en el momento del corte de datos el 6 de julio de 2020, los datos fueron censurados en esa fecha o el día 29 si el paciente ya había sido dado de alta., Es decir, en ausencia de información en contrario, se suponía que estos pacientes habían sobrevivido durante 28 días.

Las curvas de supervivencia de Kaplan se construyeron para mostrar la mortalidad acumulada durante el período de 28 días. La regresión Cox se utilizó para analizar el resultado secundario del alta hospitalaria en 28 días, con censura de los datos del día 29 para los pacientes que habían fallecido durante la hospitalización., Para el resultado secundario compuesto preespecificado de ventilación mecánica invasiva o muerte dentro de los 28 días (entre los pacientes que no estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva al azar), no estaba disponible la fecha exacta de ventilación mecánica invasiva, por lo que se utilizó un modelo de regresión log-binomial para estimar la relación de riesgo. Tabla 1. Tabla 1. Características de los pacientes en línea de base, según la asignación de tratamiento y nivel de apoyo respiratorio.

A través del juego de azar en la aleatorización no estratificada, la edad media fue 1.,1 años mayor entre los pacientes del grupo de dexametasona que entre los del grupo de atención habitual (Tabla 1). Para dar cuenta de este desequilibrio en un factor pronóstico importante, las estimaciones de las relaciones de tasa se ajustaron para la edad basal en tres categorías (<70 años, 70 a 79 años, y ≥80 años). Este ajuste no se especificó en la primera versión del plan de análisis estadístico, sino que se añadió una vez que el desequilibrio en la edad se hizo evidente. Los resultados sin ajuste por edad (correspondientes a la primera versión del plan de análisis) se presentan en el apéndice suplementario., Se realizaron análisis especificados del resultado primario en cinco subgrupos, definidos por características al azar. Edad, sexo, nivel de soporte respiratorio, días desde el inicio de los síntomas y riesgo de mortalidad previsto a 28 días.

(Una vez que se haya completado la recopilación de datos, se llevará a cabo otro análisis de subgrupos previamente especificado con respecto a la raza.) En subgrupos preespecificados, estimamos ratios de tasa (o ratios de riesgo en algunos análisis) y sus intervalos de confianza utilizando modelos de regresión que incluyeron un término de interacción entre la asignación del tratamiento y el subgrupo de interés., Las pruebas de Chi-cuadrado para la tendencia lineal en las estimaciones de registro específicas del subgrupo se realizaron de acuerdo con el plan previamente especificado. Todos los valores P son de dos caras y se muestran sin ajuste para múltiples pruebas. Todos los análisis se realizaron de acuerdo con el principio de intención de tratar. La base de datos completa está en manos del equipo de ensayo, que recopiló los datos de los sitios de ensayo y realizó los análisis en el Departamento de Salud de la Población de Nuffield, Universidad de Oxford.,Diseño y supervisión del ensayo Realizamos un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo para evaluar la profilaxis postexposición con hidroxicloroquina después de la exposición a Covid-19.12 Asignamos aleatoriamente participantes en una proporción 1. 1 para recibir hidroxicloroquina o placebo.

Los participantes habían conocido la exposición (por informe del participante) a una persona con Covid-19 confirmado por laboratorio, ya sea como contacto familiar, un trabajador de atención médica o una persona con otras exposiciones ocupacionales., La inscripción al juicio comenzó el 17 de marzo de 2020, con un umbral de elegibilidad para inscribirse dentro de los 3 días posteriores a la exposición. El objetivo era intervenir antes del período medio de incubación de 5 a 6 días. Debido al acceso limitado a pruebas rápidas, los trabajadores sanitarios podrían inscribirse inicialmente sobre la base de una exposición presunta de alto riesgo a pacientes con pruebas pendientes. Sin embargo, el 23 de marzo, la elegibilidad se cambió a exposición a una persona con un ensayo positivo de reacción de la cadena de la polimerasa (PCR) para el SARS-CoV-2, con, Este ensayo fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Minnesota y se llevó a cabo bajo una solicitud de investigación de nuevos medicamentos de la Administración de Alimentos y Medicamentos. En Canadá, el ensayo fue aprobado por Health Canada.

Las aprobaciones de ética se obtuvieron del Instituto de Investigación del Centro de Salud de la Universidad McGill, la Universidad de Manitoba y la Universidad de Alberta., Participantes Se incluyeron participantes que tuvieron exposición doméstica u ocupacional a una persona con Covid-19 confirmado a una distancia de menos de 6 pies durante más de 10 minutos mientras no usaban mascarilla ni protector para los ojos (exposición de alto riesgo) o mientras usaban mascarilla pero sin protector para los ojos (exposición de riesgo moderado). Los participantes fueron excluidos si eran menores de 18 años de edad, fueron hospitalizados o cumplieron con otros criterios de exclusión (véase el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org)., Las personas con síntomas de Covid-19 o con infección por SARS-CoV-2 probada por PCR fueron excluidas de este ensayo de prevención, pero se inscribieron por separado en un ensayo clínico complementario para tratar la infección temprana. Setting Recruitment se realizó principalmente con el uso de alcance en las redes sociales, así como plataformas de medios tradicionales. Los participantes se inscribieron en todo el país en los Estados Unidos y en las provincias canadienses de Quebec, Manitoba y Alberta. Los participantes se inscribieron a través de una encuesta segura basada en Internet utilizando el sistema de captura electrónica de datos de investigación (REDCap).,13 Después de que los participantes leyeran el formulario de consentimiento, se evaluó su comprensión de su contenido.

Los participantes proporcionaron una firma capturada digitalmente para indicar el consentimiento informado. Enviamos encuestas de seguimiento por correo electrónico los días 1, 5, 10 y 14. Una encuesta de 4 a 6 semanas preguntó sobre cualquier prueba de seguimiento, enfermedad u hospitalizaciones. Los participantes que no respondieron a las encuestas de seguimiento recibieron mensajes de texto, correos electrónicos, llamadas telefónicas o una combinación de estos para determinar sus resultados., Cuando estos métodos no tuvieron éxito, el contacto de emergencia proporcionado por el inscrito fue contactado para determinar la enfermedad del participante y el estado vital. Cuando se agotaron todos los métodos de comunicación, se realizaron búsquedas en Internet de obituarios para determinar el estado vital.

La aleatorización de intervenciones ocurrió en farmacias de investigación en Minneapolis y Montreal. Los estadísticos de ensayo generaron una secuencia de aleatorización de bloques permutados utilizando bloques de tamaño variable de 2, 4 u 8, con estratificación según el país. Un farmacéutico de investigación asignado secuencialmente a los participantes., Las asignaciones se ocultaron a los investigadores y participantes. Solo las farmacias tenían acceso a la secuencia de aleatorización. El sulfato de hidroxicloroquina o placebo se dispensó y se envió durante la noche a los participantes por servicio de mensajería comercial.

El régimen de dosificación de hidroxicloroquina fue de 800 mg (4 comprimidos) una vez, luego de 600 mg (3 comprimidos) de 6 a 8 horas después, luego de 600 mg (3 comprimidos) al día durante 4 días más durante un ciclo total de 5 días (19 comprimidos en total). Si los participantes tenían malestar gastrointestinal, se les aconsejó dividir la dosis diaria en dos o tres dosis., Elegimos este régimen de dosificación de hidroxicloroquina sobre la base de simulaciones farmacocinéticas para lograr concentraciones plasmáticas superiores a la concentración efectiva media máxima in vitro del SARS-CoV-2 durante 14 días.14 Los comprimidos de folato de Placebo, que eran similares en apariencia a los comprimidos de hidroxicloroquina, se prescribieron como un régimen idéntico para el grupo control. Rising Pharmaceuticals proporcionó una donación de hidroxicloroquina y se compró algo de hidroxicloroquina., Resultados El resultado primario fue preespecificado como enfermedad sintomática confirmada por un análisis molecular positivo o, si la prueba no estaba disponible, Covid-19 síntomas relacionados. Asumimos que los trabajadores de la salud tendrían acceso a las pruebas de Covid-19 si eran sintomáticos. Sin embargo, el acceso a las pruebas fue limitado durante todo el período de prueba.

Somos una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas., Criterios del Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales para casos confirmados (positividad para el SARS-Cov-2 en el ensayo de PCR), casos probables (la presencia de tos, dificultad para respirar o dificultad para respirar, o la presencia de dos o más síntomas de fiebre, escalofríos, rigores, mialgia, dolor de cabeza, dolor de garganta y nuevos trastornos olfativos y del gusto), y posibles15 Todos los participantes tenían vinculación epidemiológica,15 por criterios de elegibilidad del ensayo., Cuatro médicos de enfermedades infecciosas que desconocían las asignaciones del grupo de ensayo revisaron a los participantes sintomáticos para generar un consenso con respecto a si su condición cumplía con la definición del caso.,15 Los resultados secundarios incluyeron la incidencia de hospitalización por Covid-19 o muerte, la incidencia de infección por SARS-CoV-2 confirmada por PCR, la incidencia de síntomas de Covid-19, la incidencia de interrupción de la intervención del ensayo debido a cualquier causa y la gravedad de los síntomas (si los hubiera) en los días 5 y 14 según una escala También se recopilaron datos sobre eventos adversos mediante interrogatorios dirigidos para detectar efectos secundarios comunes junto con texto libre abierto. Los datos de resultados se midieron dentro de los 14 días posteriores a la inscripción en el ensayo., Los datos de resultado, incluidos los resultados de las pruebas de PCR, los posibles síntomas relacionados con Covid-19, la adherencia a la intervención del ensayo, los efectos secundarios y las hospitalizaciones, se recopilaron a través del informe del participante. Los detalles de la conducta del ensayo se proporcionan en el protocolo y el plan de análisis estadístico, disponible en NEJM.org. Tamaño de la muestra Preveíamos que la enfermedad compatible con Covid-19 se desarrollaría en 10% de los contactos cercanos expuestos a Covid-19.9 Usando el método exacto de Fisher con un tamaño de efecto relativo del 50% para reducir,05, y 90% de poder, estimamos que 621 personas necesitarían estar inscritas en cada grupo. Con una estrategia de reclutamiento pragmática, basada en Internet y autorreferida, planificamos una incidencia de desgaste del 20% al aumentar el tamaño de la muestra a 750 participantes por grupo.

Especificamos a priori que los participantes que ya estaban sintomáticos el día 1 antes de recibir hidroxicloroquina o placebo serían excluidos del ensayo de profilaxis y, en su lugar, se inscribirían por separado en el ensayo de tratamiento sintomático complementario., Debido a que las estimaciones de Covid-19 sintomático incidente después de una exposición y pérdida de seguimiento eran relativamente desconocidas a principios de marzo de 20209, el protocolo preespecificó una reestimación de tamaño de muestra en el segundo análisis intermedio. Esta reestimación, que utilizó la incidencia de nuevas infecciones en el grupo placebo y el porcentaje observado de participantes perdidos en el seguimiento, tuvo como objetivo mantener la capacidad de detectar un tamaño de efecto de una reducción relativa del 50% en nuevas infecciones sintomáticas., Análisis provisionales Una junta independiente de monitoreo de datos y seguridad revisó externamente los datos después de que 25% y 50% de los participantes hubieran completado 14 días de seguimiento. Parada se proporcionaron directrices para la vigilancia de datos y seguridad de la junta con el uso de un Lan–DeMets el gasto de la función analógica de la O’Brien–Fleming límites para el resultado primario. Se realizó un análisis de potencia condicional en el segundo y tercer análisis intermedio con la opción de detener temprano por inutilidad., En el segundo análisis provisional del 22 de abril de 2020, el tamaño de la muestra se redujo a 956 participantes que pudieron ser evaluados con 90% de potencia sobre la base de la tasa de eventos de infecciones más alta de lo esperado en el grupo control. En el tercer análisis provisional del 6 de mayo, el juicio se detuvo sobre la base de un poder condicional de menos del 1%, ya que se consideró inútil continuar.

Análisis estadístico Evaluamos la incidencia de la enfermedad de Covid-19 por el día 14 con la prueba exacta de Fisher. Los resultados secundarios con respecto al porcentaje de pacientes también se compararon con la prueba exacta de Fisher., Entre los participantes en los que se desarrolló una enfermedad incidente compatible con Covid-19, resumimos la puntuación de gravedad de los síntomas en el día 14 con la mediana y el rango intercuartílico y evaluamos las distribuciones con una prueba de Kruskal. Realizamos todos los análisis con el software SAS, versión 9.4 (SAS Institute), de acuerdo con el principio de intención de tratar, con error de tipo I de dos caras con un alfa de 0.05. Para los participantes con datos de resultados faltantes, realizamos un análisis de sensibilidad con sus resultados excluidos o incluidos como un evento., Los subgrupos que se especificaron a priori incluyeron el tipo de contacto (hogar vs. Atención médica), días desde la exposición a la inscripción, edad y sexo.Anunció el 15 de Mayo de Operación de la Velocidad de la luz (OWS) — en asociación con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, en inglés), el Departamento de Defensa (DOD), y el sector privado — tiene el objetivo de acelerar el control de la Covid-19 pandemia por avanzar en el desarrollo, fabricación, y distribución de las vacunas, tratamientos y diagnósticos., OWS está brindando apoyo a candidatos prometedores y permitiendo la ejecución rápida y paralela de los pasos necesarios para la aprobación o autorización de productos seguros por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).La asociación surgió de la necesidad reconocida de reestructurar fundamentalmente la forma en que el gobierno de los Estados Unidos normalmente apoya el desarrollo de productos y la distribución de vacunas.

La iniciativa se basó en establecer un objetivo de estiramiento que inicialmente parecía imposible, pero que se está volviendo cada vez más alcanzable.,El concepto de una estructura integrada para la investigación y el desarrollo de contramedidas Covid-19 en todo el gobierno de los Estados Unidos se basó en la experiencia con el Zika y el Grupo de Liderazgo del Zika liderado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y el secretario adjunto de preparación y respuesta (ASPR). Uno de nosotros (M.S.) sirve como asesor jefe de OWS., Estamos recurriendo a la experiencia del NIH, ASPR, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Autoridad de Investigación y Desarrollo Avanzado Biomédico (BARDA) y el DOD, incluida la Oficina Ejecutiva del Programa Conjunto de Defensa Química, Biológica, Radiológica y Nuclear y la Agencia de Proyectos de Investigación Avanzada de Defensa. OWS ha contratado a expertos en todos los aspectos críticos de la investigación, desarrollo, fabricación y distribución de contramedidas médicas para trabajar en estrecha coordinación.,La iniciativa estableció objetivos ambiciosos. Entregar decenas de millones de dosis de una vacuna SARS-CoV-2 -con seguridad y eficacia demostrada, y aprobada o autorizada por la FDA para su uso en la población de EE.UU. -comenzando a finales de 2020 y tener hasta 300 millones de dosis de tales vacunas disponibles y desplegadas a mediados de 2021.

El ritmo y el alcance de una vacuna esfuerzo sin precedentes., La epidemia del virus del Ébola de África Occidental de 2014 estimuló el rápido desarrollo de vacunas, pero aunque existían datos preclínicos antes del brote, se requería un período de 12 meses para pasar de los ensayos primeros en humanos de la fase 1 a los ensayos de eficacia de la fase 3. OWS tiene como objetivo comprimir este marco de tiempo aún más. El desarrollo de la vacuna SARS-CoV-2 comenzó en enero, los estudios clínicos de fase 1 en marzo y los primeros ensayos de fase 3 en julio., Nuestros objetivos se basan en los avances en la tecnología de la plataforma de vacunas, una mejor comprensión del diseño de vacunas seguro y eficaz, y las similitudes entre los mecanismos de la enfermedad SARS-CoV-1 y SARS-CoV-2.El papel de OWS es habilitar, acelerar, armonizar y asesorar a las compañías que desarrollan las vacunas seleccionadas. Las compañías ejecutarán los planes de desarrollo y fabricación clínicos o de procesos, mientras que OWS aprovecha toda la capacidad del gobierno de los Estados Unidos para garantizar que ningún obstáculo técnico, logístico o financiero obstaculice el desarrollo o la implementación de vacunas.,OWS seleccionó candidatos a vacunas sobre la base de cuatro criterios. Exigimos a los alumnos que tuvieran datos preclínicos sólidos o datos de ensayos clínicos en fase inicial que respaldaran su potencial de seguridad y eficacia clínica.

Los alumnos tenían que tener el potencial, con nuestro apoyo de aceleración, de entrar en grandes ensayos de eficacia de campo de fase 3 este verano o el otoño (julio a noviembre de 2020) y, suponiendo que se continúe la transmisión activa del virus, para obtener resultados de eficacia a finales de 2020 o la primera mitad de 2021., Los candidatos debían basarse en tecnologías de plataforma de vacunas que permitieran una fabricación rápida y eficaz, y sus desarrolladores debían demostrar la escalabilidad, los rendimientos y la consistencia del proceso industrial necesarios para producir de manera fiable más de 100 millones de dosis a mediados de 2021., Por último, los alumnos tuvieron que utilizar una de las cuatro tecnologías de plataforma de vacunas que creemos que son las más propensas a producir una vacuna segura y eficaz contra Covid-19. La plataforma de ARNm, la plataforma de vector vivo defectuosa de replicación, la plataforma de proteínas adyuvadas de subunidades recombinantes o la plataforma de vector vivo replicada atenuada.La estrategia de OWS se basa en algunos principios clave. En primer lugar, tratamos de construir una cartera de proyectos diversa que incluya dos candidatos a vacunas basados en cada una de las cuatro tecnologías de plataforma., Dicha diversificación mitiga el riesgo de fracaso debido a la seguridad, eficacia, manufacturabilidad industrial o factores de programación y puede permitir la selección de la mejor plataforma de vacunas para cada subpoblación en riesgo de contraer o transmitir Covid-19, incluidos los adultos mayores, los trabajadores de primera línea y esenciales, los adultos jóvenes y las poblaciones pediátricas. Además, el avance de ocho vacunas en paralelo aumentará las posibilidades de administrar 300 millones de dosis en la primera mitad de 2021.En segundo lugar, debemos acelerar el desarrollo del programa de vacunas sin comprometer la seguridad, la eficacia o la calidad del producto., El desarrollo clínico, el desarrollo de procesos y la ampliación de la fabricación se pueden acelerar sustancialmente ejecutando todas las secuencias, con todos los recursos, en paralelo. Hacerlo requiere asumir un riesgo financiero sustancial, en comparación con el enfoque de desarrollo secuencial convencional.

OWS maximizará el tamaño de los ensayos de fase 3 (30,000 a 50,000 participantes cada uno) y optimizará la ubicación del sitio de ensayo consultando modelos epidemiológicos y de predicción de enfermedades diarios para garantizar el camino más rápido hacia una lectura de eficacia. Estos ensayos de gran tamaño también aumentan los datos de seguridad establecidos para cada vacuna candidata.,Con una gran inversión inicial, las empresas pueden llevar a cabo operaciones clínicas y preparación del sitio para estos ensayos de eficacia de fase 3 incluso cuando presentan su solicitud de investigación de nuevos medicamentos (IND) para sus estudios de fase 1, asegurando así el inicio inmediato de la fase 3 cuando reciben una luz verde de la FDA., Para permitir comparaciones adecuadas entre los candidatos a la vacuna y optimizar la utilización de la vacuna después de la aprobación por la FDA, los puntos finales del ensayo de fase 3 y las lecturas del ensayo se han armonizado a través de un esfuerzo de colaboración con el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), la Red de Prevención de Coronavirus,Por último, OWS está apoyando a las empresas financiera y técnicamente para comenzar el desarrollo de procesos y ampliar la fabricación mientras sus vacunas se encuentran en etapas preclínicas o clínicas muy tempranas., Para garantizar que los procesos industriales se establezcan, se ejecuten y se validen para la inspección de la FDA cuando finalicen los ensayos de fase 3, OWS también está apoyando la construcción o renovación de instalaciones, la instalación de equipos, la contratación y capacitación del personal, el abastecimiento de materias primas, la transferencia y validación de tecnología, el procesamiento de productos a granel Nuestro objetivo es haber almacenado, a expensas de OWS, algunas decenas de millones de dosis de vacuna que podrían desplegarse rápidamente una vez que se obtiene la aprobación de la FDA.,Esta estrategia tiene como objetivo acelerar el desarrollo de vacunas sin limitar los pasos críticos requeridos por normas científicas y normativas sólidas. La FDA reeditó recientemente la orientación y los estándares que se utilizarán para evaluar cada vacuna para una solicitud de licencia de productos biológicos (BLA). Alternativamente, la agencia podría decidir emitir una autorización de uso de emergencia para permitir la administración de la vacuna antes de que se completen todos los procedimientos de BLA.,De los ocho vacunas en OWS’s de la cartera, seis han sido anunciados y asociaciones ejecutado con las empresas. Moderna y Pfizer/BioNTech (tanto arnm), AstraZeneca y Janssen (tanto de replicación defectuosa en vivo-vector), y Novavax y Sanofi/GSK (tanto recombinante de la subunidad con adyuvante de la proteína).

Estos candidatos cubren tres de las cuatro tecnologías de plataforma y se encuentran actualmente en ensayos clínicos. Los dos candidatos restantes entrarán pronto en los ensayos.,Moderna desarrolló su vacuna de ARN en colaboración con el NIAID, comenzó su ensayo de fase 1 en marzo, publicó recientemente datos alentadores de seguridad e inmunogenicidad,1 y entró en la fase 3 el 27 de julio. Pfizer y la vacuna de ARN de BioNTech también produjeron resultados alentadores de fase 12 y comenzaron su ensayo de fase 3 el 27 de julio. La vacuna de vector vivo defectuosa de replicación ChAdOx desarrollada por AstraZeneca y la Universidad de Oxford se encuentra en ensayos de fase 3 en el Reino Unido, Brasil y Sudáfrica, y debería ingresar a ensayos de fase 3 en los Estados Unidos en agosto.,3 La vacuna de vectores vivos defectuosa para la replicación Janssen Ad26 Covid-19 ha demostrado una excelente protección en modelos de primates no humanos y comenzó su ensayo de fase 1 en Estados Unidos el 27 de julio. Debería estar en ensayos de fase 3 a mediados de septiembre.

Novavax completó un ensayo de fase 1 de su vacuna de proteína adyuvada con subunidades recombinantes en Australia y debería entrar en ensayos de fase 3 en los Estados Unidos a finales de septiembre.4 Sanofi/GSK está completando los pasos de desarrollo preclínico y planea comenzar un ensayo de fase 1 a principios de septiembre y estar bien en la fase 3 para el final del año.,5En el frente del proceso de desarrollo, las vacunas contra el ARN ya se están fabricando a escala. Los otros candidatos están muy avanzados en su desarrollo de ampliación, y los sitios de fabricación están siendo renovados.Mientras que el desarrollo y la fabricación continúan, la sociedad de HHS'DOD está sentando las bases para la distribución de la vacuna, la priorización de la subpoblación, el financiamiento, y el apoyo logístico. Estamos trabajando con bioéticos y expertos de los NIH, los CDC, BARDA y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para abordar estos temas críticos., Recibiremos recomendaciones del Comité Asesor de Prácticas de Inmunización de los CDC, y estamos trabajando para garantizar que las personas más vulnerables y en riesgo reciban dosis de vacuna una vez que estén listas. La priorización también dependerá del rendimiento relativo de cada vacuna y de su idoneidad para determinadas poblaciones. Debido a que algunas tecnologías tienen datos anteriores limitados sobre seguridad en humanos, la seguridad a largo plazo de estas vacunas se evaluará cuidadosamente utilizando estrategias de vigilancia de farmacovigilancia.,Ninguna empresa científica podría garantizar el éxito en enero de 2021, pero las decisiones estratégicas y las elecciones que hemos hecho, el apoyo que el gobierno ha proporcionado, y los logros hasta la fecha nos hacen optimistas que tendremos éxito en este esfuerzo sin precedentes..

Pacientes Figura puedo comprar minipress sin receta 1. Figura 1. Inscripción y puedo comprar minipress sin receta aleatorización.

De los 1107 pacientes que fueron evaluados para la elegibilidad, 1063 se sometieron a aleatorización. 541 fueron asignados al grupo de remdesivir y 522 al grupo de puedo comprar minipress sin receta placebo (Figura 1). De los asignados a recibir remdesivir, 531 pacientes (98,2%) recibieron el tratamiento asignado.

Cuarenta y nueve pacientes fueron interrumpidos el tratamiento con remdesivir antes del día 10 debido a un acontecimiento adverso o un acontecimiento adverso grave distinto de la puedo comprar minipress sin receta muerte (36 pacientes) o porque el paciente retiró el consentimiento (13). De los asignados para recibir placebo, 518 pacientes (99.,2%) recibió placebo según lo asignado. Cincuenta y tres pacientes interrumpieron el placebo antes del día 10 debido a puedo comprar minipress sin receta un acontecimiento adverso o un acontecimiento adverso grave distinto de la muerte (36 pacientes), porque el paciente retiró el consentimiento (15) o porque se encontró que el paciente no era elegible para la inscripción en el ensayo (2).

Al 28 de abril de 2020, un total de 391 pacientes en el grupo de remdesivir y 340 en el grupo de placebo habían completado el ensayo hasta el día 29, se habían recuperado o fallecido. Ocho pacientes que recibieron remdesivir y 9 puedo comprar minipress sin receta que recibieron placebo terminaron su participación en el ensayo antes del día 29., Hubo 132 pacientes en el grupo de remdesivir y 169 en el grupo de placebo que no se habían recuperado y no habían completado la visita de seguimiento del día 29. La población de análisis incluyó 1059 pacientes para los cuales tenemos al menos algunos datos posbásica disponibles (538 en el grupo de remdesivir y 521 en el grupo de placebo).

Cuatro de los 1063 pacientes no se incluyeron en el análisis primario puedo comprar minipress sin receta porque no se disponía de datos posteriores a la base de datos en el momento de la congelación de la base de datos. Tabla 1. Tabla 1 puedo comprar minipress sin receta.

Características Demográficas y Clínicas en Baseline. La edad media de los pacientes fue de 58,9 años y 64.,El 3% eran varones (Tabla 1) puedo comprar minipress sin receta. Sobre la base de la evolución de la epidemiología de Covid-19 durante el ensayo, el 79,8% de los pacientes se inscribieron en centros de América del Norte, el 15,3% en Europa y el 4,9% en Asia (Tabla S1).

En general, 53.2% de los pacientes puedo comprar minipress sin receta eran blancos, 20.6% eran negros, 12.6% eran asiáticos y 13.6% fueron designados como otros o no reportados. 249 (23.4%) eran hispanos o latinos. La mayoría de los pacientes tenían uno (27.0%) o dos o más (52.1%) de las condiciones coexistentes previamente especificadas en la inscripción, más comúnmente hipertensión (49.6%), obesidad (37.0%) y diabetes mellitus tipo 2 (29.7%)., La mediana del número de días entre el inicio de los síntomas y la aleatorización fue de 9 (rango intercuartílico, de 6 a 12).

Novecientos cuarenta y tres (88,7%) pacientes tenían enfermedad grave en puedo comprar minipress sin receta el momento de la inscripción como se define en el Apéndice Complementario. 272 (25,6%) pacientes cumplieron con los criterios de categoría 7 en la escala ordinal, 197 (18,5%) categoría 6, 421 (39,6%) categoría 5 y 127 (11,9%) categoría 4. Hubo 46 (4.3%) pacientes que no tenían datos de escala ordinal en el puedo comprar minipress sin receta momento de la inscripción.

No se observaron desequilibrios sustanciales en las características basales entre el grupo de remdesivir y el grupo placebo. Resultado primario puedo comprar minipress sin receta Figura 2. Figura 2., Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas.

Las estimaciones de recuperación acumulativa se muestran en la población general (Panel A), en pacientes con una puntuación basal de 4 en la escala ordinal puedo comprar minipress sin receta (no recibir oxígeno. Panel B), en aquellos con una puntuación basal de 5 (recibir oxígeno. Panel C), en aquellos con una puntuación basal de 6 (recibir oxígeno de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva puedo comprar minipress sin receta.

Panel D), y Tabla 2. Tabla 2., Resultados generales y puedo comprar minipress sin receta según puntaje en la escala ordinal en la población con intención de tratar. Figura 3.

Figura 3 puedo comprar minipress sin receta. Tiempo de recuperación según el subgrupo. Los anchos de los intervalos de confianza no se han ajustado en función puedo comprar minipress sin receta de la multiplicidad y, por lo tanto, no se pueden utilizar para inferir los efectos del tratamiento.

La raza y el grupo étnico fueron reportados por los pacientes. Los pacientes en el grupo puedo comprar minipress sin receta de remdesivir tuvieron un tiempo de recuperación más corto que los pacientes en el grupo de placebo (mediana, 11 días, en comparación con 15 días. Relación de tasa para la recuperación, 1,32.

95% intervalo de confianza [IC], 1,12 puedo comprar minipress sin receta a 1,55. P<0.,001. 1059 pacientes (Figura 2 y Tabla 2).

Entre los pacientes puedo comprar minipress sin receta con una puntuación ordinal basal de 5 (421 pacientes), la tasa de recuperación fue de 1,47 (IC del 95%. 1,17 a 1,84). Entre los pacientes con una puntuación basal puedo comprar minipress sin receta de 4 (127 pacientes) y aquellos con una puntuación basal de 6 (197 pacientes), la tasa de recuperación estimada fue de 1,38 (IC del 95%.

0,94 a Para aquellos que recibieron ventilación mecánica o ECMO al momento de la inscripción (puntuaciones ordinales de referencia de 7. 272 pacientes), la tasa de recuperación fue de 0,95 (IC 95%, 0,64 a 1,42)., Una prueba de interacción del tratamiento con la puedo comprar minipress sin receta puntuación basal en la escala ordinal no fue significativa. Se realizó un análisis de ajuste de la puntuación ordinal basal como variable de estratificación para evaluar el efecto general (del porcentaje de pacientes en cada categoría de puntuación ordinal al inicio) sobre el resultado primario.

Este análisis puedo comprar minipress sin receta ajustado produjo una estimación tratamiento-efecto similar (rate ratio para la recuperación, 1,31. IC 95%, 1,12 a 1,54. 1017 pacientes) puedo comprar minipress sin receta.

La Tabla S2 del Apéndice Complementario muestra los resultados según el estrato de gravedad basal de leve a moderado en comparación con grave., Los pacientes que se sometieron a aleatorización durante los primeros 10 días después del inicio de los síntomas tuvieron un ratio de tasa para la recuperación de 1,28 (IC 95%, 1,05 a 1,57. 664 pacientes), mientras que los pacientes que se sometieron a aleatorización más de 10 días después del inicio de los síntomas tuvieron un ratio de tasa para la Resultado secundario clave Las probabilidades de mejora en la puntuación de la escala ordinal fueron mayores en el grupo de remdesivir, según lo determinado por un modelo de probabilidades proporcionales en la visita al día 15, que en el grupo de placebo puedo comprar minipress sin receta (probabilidades de mejora, 1,50. IC del 95%, 1,18 a 1.,91.

P=0,001. 844 pacientes) (Tabla 2 y Fig. S5).

La mortalidad fue numéricamente menor en el grupo de remdesivir que en el grupo de placebo, pero la diferencia no fue significativa (razón de riesgo para la muerte, 0,70. IC del 95%, 0,47 a 1,04. 1059 pacientes).

El Kaplan–Meier estimaciones de la mortalidad a los 14 días fueron de 7,1% y el 11,9% en el remdesivir y placebo, respectivamente (Tabla 2). Las estimaciones de Kaplan–Meier de la mortalidad por 28 días no son reportadas en este análisis preliminar, dado el gran número de pacientes que todavía tenían que completar el día 29 visitas., Un análisis con ajuste para la puntuación ordinal basal como variable de estratificación mostró una razón de riesgo para la muerte de 0,74 (IC 95%, 0,50 a 1,10). Resultados de seguridad Se produjeron acontecimientos adversos graves en 114 pacientes (21,1%) en el grupo de remdesivir y 141 pacientes (27,0%) en el grupo de placebo (Tabla S3).

Los investigadores del sitio consideraron que 4 acontecimientos (2 en cada grupo) estaban relacionados con remdesivir o placebo. Hubo 28 acontecimientos adversos graves del fracaso respiratorio en el grupo de remdesivir (el 5,2% de pacientes) y 42 en el grupo del placebo (el 8,0% de pacientes)., La insuficiencia respiratoria aguda, la hipotensión, la neumonía viral y la lesión renal aguda fueron ligeramente más comunes entre los pacientes del grupo placebo. No se consideraron muertes relacionadas con la asignación de tratamiento, según lo juzgado por los investigadores del sitio.

Se produjeron acontecimientos adversos de grado 3 o 4 en 156 pacientes (28,8%) en el grupo de remdesivir y en 172 en el grupo de placebo (33,0%) (Tabla S4). Los acontecimientos adversos más frecuentes en el grupo de remdesivir fueron anemia o disminución de la hemoglobina (43 acontecimientos [7.9%], en comparación con 47 [9.,en el grupo placebo). Lesión renal aguda, disminución de la tasa de filtración glomerular estimada o aclaramiento de creatinina, o aumento de la creatinina en sangre (40 eventos [7.40 en comparación con 38 [7.30 pirexia (27 eventos [5.0], en comparación con 17 [3.30 hiperglucemia o aumento del nivel de glucosa en sangre (22 eventos [4.10 en comparación con 17aminotransferasa, o ambos (22 eventos [4,1 %], en comparación con 31 [5,9 %])., De lo contrario, no se encontró que la incidencia de eventos adversos fuera significativamente diferente entre el grupo de remdesivir y el grupo placebo.Tabla de población de ensayo 1.

Tabla 1. Características de los participantes en el ensayo ARNm-1273 en la inscripción. Los 45 participantes inscritos recibieron su primera vacunación entre el 16 de marzo y el 14 de abril de 2020 (Fig.

S1)., Tres participantes no recibieron la segunda vacunación, incluyendo uno en el grupo de 25-μg que tenía urticaria en ambas piernas, con el inicio 5 días después de la primera vacunación, y dos (uno en el grupo de 25-μg y otro en el grupo de 250-μg) que omitieron la segunda ventana de vacunación debido al aislamiento Todos continuaron asistiendo a visitas de prueba programadas. Las características demográficas de los participantes en la inscripción se proporcionan en la Tabla 1., Seguridad de la vacuna No se observaron acontecimientos adversos graves y no se cumplieron normas de detención de ensayos previamente especificadas. Como se señaló anteriormente, un participante en el grupo de 25-μg fue retirado debido a un evento adverso no solicitado, urticaria transitoria, que se consideró relacionado con la primera vacunación.

Figura 1. Figura 1. Eventos adversos sistémicos y locales.

La gravedad de los acontecimientos adversos solicitados se calificó como leve, moderada o grave (ver Tabla S1).,Después de la primera vacunación, los eventos adversos sistémicos solicitados fueron notificados por 5 participantes (33%) en el grupo de 25-μg, 10 (67%) en el grupo de 100-μg y 8 (53%) en el grupo de 250-μg. Todos fueron de gravedad leve o moderada (Figura 1 y Tabla S2). Los acontecimientos adversos sistémicos solicitados fueron más frecuentes después de la segunda vacunación y ocurrieron en 7 de 13 participantes (54%) en el grupo de 25-μg, los 15 en el grupo de 100-μg y los 14 en el grupo de 250-μg, con 3 de esos participantes (21%) informando uno o más acontecimientos graves.

Ninguno de los participantes tuvo fiebre después de la primera vacunación., Después de la segunda vacunación, ninguno de los participantes en el grupo de 25-μg, 6 (40%) en el grupo de 100-μg y 8 (57%) en el grupo de 250-μg notificaron fiebre. Uno de los eventos (temperatura máxima, 39.6°C) en el grupo de 250-μg se clasificó grave. (En el Apéndice Complementario se proporcionan detalles adicionales sobre eventos adversos para ese participante.) Los eventos adversos locales, cuando están presentes, fueron casi todos leves o moderados, y el dolor en el lugar de la inyección fue común., En ambas vacunas, los eventos adversos sistémicos y locales solicitados que ocurrieron en más de la mitad de los participantes incluyeron fatiga, escalofríos, dolor de cabeza, mialgia y dolor en el sitio de la inyección.

La evaluación de los valores de laboratorio clínico de seguridad de grado 2 o superior y los eventos adversos no solicitados no revelaron patrones de preocupación (Apéndice complementario y Tabla S3). Tabla de respuestas de anticuerpos de unión SARS-CoV-2 2. Tabla 2.

Respuestas de ensayo de inmunogenicidad humoral media geométrica al ARNm-1273 en participantes y en muestras de suero convaleciente. Figura 2. Figura 2., SARS-CoV-2 Anticuerpo y Neutralización Respuestas.

Se muestran los títulos de IgG de ensayo inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) de punto final recíproco medio geométrico a S-2P (Panel A) y dominio de unión al receptor (Panel B), respuestas PsVNA ID50 (Panel C) y respuestas PRNT80 del virus vivo (Panel D). En los paneles A y B, las cajas y las barras horizontales denotan el rango intercuartílico (IQR) y el área mediana bajo la curva (AUC), respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR., El panel de suero convaleciente incluye muestras de 41 participantes.

Puntos rojos indican las 3 muestras que también fueron probadas en el ensayo PRNT. Los otros 38 especímenes fueron utilizados para calcular estadísticas resumidas para la gráfica de caja en el panel de suero convaleciente. En el panel C, las cajas y las barras horizontales denotan IQR y ID50 mediana, respectivamente.

Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR. En el panel de suero convaleciente, los puntos rojos indican las 3 muestras que también fueron probadas en el ensayo PRNT., Los otros 38 especímenes se utilizaron para calcular estadísticas resumidas para el diagrama de caja en el panel convaleciente. En el Panel D, las cajas y las barras horizontales denotan IQR y PRNT80 mediana, respectivamente.

Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR. Las tres muestras de suero convaleciente también se probaron en ensayos ELISA y PsVNA. Debido a la naturaleza intensiva del ensayo PRNT, para este informe preliminar, los resultados de PRNT solo estaban disponibles para los grupos de dosis de 25-μg y 100-μg.,Los títulos medios geométricos (GMT) de anticuerpos de unión a S-2P aumentaron rápidamente después de la primera vacunación, con seroconversión en todos los participantes al día 15 (Tabla 2 y Figura 2A).

Las respuestas dependientes de la dosis a la primera y segunda vacunación fueron evidentes. Las respuestas de anticuerpos específicos del dominio de unión a receptores fueron similares en patrón y magnitud (Figura 2B)., Para ambos ensayos, la magnitud mediana de las respuestas de anticuerpos después de la primera vacunación en los grupos de dosis de 100-μg y 250-μg fue similar a la magnitud mediana en las muestras de suero convalecientes, y en todos los grupos de dosis la magnitud mediana después de la segunda vacunación fue en el cuartil superior, Los GMTs de ELISA de S-2P en el día 57 (299.751 [intervalo de confianza del 95 % {CI}, 206.071 a 436.020] en el grupo de 25-μg, 782.719 [IC del 95 %, 619.310 a 989.244] en el grupo de 100-μg y 1.192.154 [IC del 95 %, 924.878 a 1.536.669] en el grupoCI, 81.543 a 247.768]). Respuestas de neutralización del SARS-CoV-2 Ningún participante tuvo respuestas detectables de PsVNA antes de la vacunación.

Después de la primera vacunación, se detectaron respuestas de PsVNA en menos de la mitad de los participantes, y se observó un efecto de dosis (dilución inhibitoria al 50% [ID50]. Figura 2C, Fig., S8, y Tabla 2. 80% de dilución inhibitoria [ID80].

Fig. S2 y Tabla S6). Sin embargo, después de la segunda vacunación, se identificaron respuestas a PsVNA en muestras de suero de todos los participantes.

Las respuestas más bajas fueron en el grupo de dosis de 25-μg, con una media geométrica ID50 de 112,3 (IC 95%, 71,2 a 177,1) en el día 43. Las respuestas más altas en los grupos de 100-μg y 250-μg fueron similares en magnitud (media geométrica ID50, 343,8 [IC 95%, 261,2, Estas respuestas fueron similares a los valores en la mitad superior de la distribución de valores para muestras de suero convaleciente. Antes de la vacunación, ningún participante tuvo una neutralización detectable del 80% del virus vivo a la concentración sérica más alta probada (dilución 1:8) en el ensayo PRNT.

En el dÃa 43, se detectó una actividad neutralizante de virus de tipo salvaje capaz de reducir la infectividad del SARS-CoV-2 en un 80% o más (PRNT80) en todos los participantes, con respuestas geométicas medias de PRNT80 de 339.7 (IC 95%, 184.0 a 627.1) en el grupo de 25-üg y, Las respuestas medias neutralizantes del PRNT80 fueron generalmente iguales o superiores a los valores de las tres muestras de suero convaleciente analizadas en este ensayo. Se observó un buen acuerdo dentro y entre los valores de los ensayos de unión para S-2P y el dominio de unión al receptor y la actividad neutralizante medida por PsVNA y PRNT (Figs. S3 a S7), que proporciona soporte ortogonal para cada ensayo en la caracterización de la respuesta humoral inducida por el ARNm-1273.

Respuestas de la célula T SARS-CoV-2 Las dosis del ¼ g 25-Î y del ¼ g 100-Î provocaron respuestas de la célula T CD4 (Figs., S9 y S10) que en la estimulación por grupos de péptidos específicos de S estaban fuertemente sesgados hacia la expresión de citocinas Th1 (factor de necrosis tumoral α >. Interleucina 2 >. Interferón γ), con una expresión mínima de citocinas de células T auxiliares tipo 2 (Th2) (interleucina 4 e interleucina 13).

Las respuestas de células T CD8 a S-2P se detectaron a niveles bajos después de la segunda vacunación en el grupo de dosis de 100-μg (Fig. S11).,Diseño y supervisión del ensayo El ensayo RECOVERY fue diseñado para evaluar los efectos de los posibles tratamientos en pacientes hospitalizados con Covid-19 en 176 organizaciones del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido y contó con el apoyo del Instituto Nacional de Investigación en Salud Red de Investigación Clínica. (Los detalles sobre este ensayo se proporcionan en el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.) El ensayo está siendo coordinado por el Departamento de Salud de la Población de Nuffield en la Universidad de Oxford, el patrocinador del ensayo., Aunque la aleatorización de los pacientes para recibir dexametasona, hidroxicloroquina o lopinavir, ritonavir ahora se ha detenido, el ensayo continúa la aleatorización a grupos que reciben azitromicina, tocilizumab o plasma convaleciente.

Los pacientes hospitalizados eran elegibles para el ensayo si tenían sospecha clínica o confirmación de laboratorio de infección por el SARS-CoV-2 y no tenían antecedentes médicos que, en opinión del médico tratante, pudieran poner a los pacientes en riesgo sustancial si fueran a participar en el ensayo., Inicialmente, el reclutamiento se limitaba a pacientes que tenían al menos 18 años de edad, pero el límite de edad se eliminó a partir del 9 de mayo de 2020. Las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia eran elegibles. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes o de un representante legal si no pudieron proporcionar el consentimiento.

El ensayo se llevó a cabo de acuerdo con los principios de las pautas de buenas prácticas clínicas de la Conferencia Internacional de Armonización y fue aprobado por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido y el Comité de Ética de Investigación de Cambridge East., El protocolo con su plan de análisis estadístico está disponible en NEJM.org y en el sitio web del ensayo en www.recoverytrial.net. La versión inicial del manuscrito fue redactada por los primeros y últimos autores, desarrollada por el comité de redacción y aprobada por todos los miembros del comité directivo del ensayo. Los financiadores no tuvieron ninguna función en el análisis de los datos, en la preparación o aprobación del manuscrito, o en la decisión de presentar el manuscrito para su publicación., Los primeros y últimos miembros del comité de redacción responden por la integridad y precisión de los datos y por la fidelidad del ensayo al protocolo y al plan de análisis estadístico.

Aleatorización Recopilamos datos de referencia utilizando un formulario de informe de casos basado en la Web que incluía datos demográficos, el nivel de apoyo respiratorio, las principales enfermedades coexistentes, la idoneidad del tratamiento de ensayo para un paciente en particular y la disponibilidad de tratamiento en el sitio de ensayo. La aleatorización se realizó con el uso de un sistema basado en Web con ocultación de la asignación de grupo de ensayo., Se asignó a los pacientes elegibles y consentidos en una proporción 2:1 para recibir el estándar habitual de atención solo o el estándar habitual de atención más dexametasona oral o intravenosa (a una dosis de 6 mg una vez al día) durante un máximo de 10 días (o hasta el alta hospitalaria si antes) o para recibir uno de los otros tratamientos adecuados En algunos pacientes, la dexametasona no estaba disponible en el hospital en el momento de la inscripción o el médico gerente consideró que estaba definitivamente indicada o definitivamente contraindicada., Estos pacientes fueron excluidos de la entrada en la comparación aleatorizada entre dexametasona y el cuidado habitual y, por lo tanto, no se incluyeron en este informe. El tratamiento asignado aleatoriamente fue prescrito por el clínico tratante.

Los pacientes y los miembros locales del personal del ensayo conocían los tratamientos asignados. Procedimientos Se debía completar un único formulario de seguimiento en línea cuando los pacientes fueron dados de alta o habían muerto o a los 28 días después de la aleatorización, lo que ocurriera primero., Se registró información sobre la adherencia de los pacientes al tratamiento asignado, la recepción de otros tratamientos de ensayo, la duración del ingreso, la recepción de soporte respiratorio (con duración y tipo), la recepción de soporte renal y el estado vital (incluida la causa de la muerte). Además, obtuvimos datos de rutina de atención médica y registro, incluyendo información sobre el estado vital (con fecha y causa de muerte), alta hospitalaria y terapia de apoyo respiratorio y renal., Medidas de resultado El resultado principal fue la mortalidad por cualquier causa dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización.

Se especificaron análisis adicionales a los 6 meses. Los resultados secundarios fueron el tiempo hasta el alta hospitalaria y, entre los pacientes que no recibieron ventilación mecánica invasiva en el momento de la aleatorización, la posterior recepción de ventilación mecánica invasiva (incluida la oxigenación de la membrana extracorpórea) o la muerte., Otros resultados clínicos preespecificados incluyeron mortalidad específica por causa, recepción de hemodiálisis renal o hemofiltración, arritmia cardíaca mayor (registrada en un subgrupo) y recepción y duración de la ventilación. Análisis estadístico Como se indica en el protocolo, no se pudieron estimar los tamaños de muestra apropiados cuando se planificaba el ensayo al comienzo de la pandemia de Covid-19., A medida que avanzaba el ensayo, el comité directivo del ensayo, cuyos miembros desconocían los resultados de las comparaciones del ensayo, determinó que si la mortalidad a 28 días era del 20%, la inscripción de al menos 2000 pacientes en el grupo de dexametasona y 4000 en el grupo de atención habitual proporcionaría una potencia de al menos 90% a un valor P bilateral, En consecuencia, el 8 de junio de 2020, el comité directivo cerró el reclutamiento para el grupo de dexametasona, ya que la inscripción había superado los pacientes 2000.

Para el resultado primario de la mortalidad a 28 días, se utilizó la razón de riesgo de la regresión de Cox para estimar la razón de la tasa de mortalidad. Entre los pocos pacientes (0,1%) que no habían sido seguidos durante 28 días en el momento del corte de datos el 6 de julio de 2020, los datos fueron censurados en esa fecha o el día 29 si el paciente ya había sido dado de alta., Es decir, en ausencia de información en contrario, se suponía que estos pacientes habían sobrevivido durante 28 días. Las curvas de supervivencia de Kaplan se construyeron para mostrar la mortalidad acumulada durante el período de 28 días.

La regresión Cox se utilizó para analizar el resultado secundario del alta hospitalaria en 28 días, con censura de los datos del día 29 para los pacientes que habían fallecido durante la hospitalización., Para el resultado secundario compuesto preespecificado de ventilación mecánica invasiva o muerte dentro de los 28 días (entre los pacientes que no estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva al azar), no estaba disponible la fecha exacta de ventilación mecánica invasiva, por lo que se utilizó un modelo de regresión log-binomial para estimar la relación de riesgo. Tabla 1. Tabla 1.

Características de los pacientes en línea de base, según la asignación de tratamiento y nivel de apoyo respiratorio. A través del juego de azar en la aleatorización no estratificada, la edad media fue 1.,1 años mayor entre los pacientes del grupo de dexametasona que entre los del grupo de atención habitual (Tabla 1). Para dar cuenta de este desequilibrio en un factor pronóstico importante, las estimaciones de las relaciones de tasa se ajustaron para la edad basal en tres categorías (<70 años, 70 a 79 años, y ≥80 años).

Este ajuste no se especificó en la primera versión del plan de análisis estadístico, sino que se añadió una vez que el desequilibrio en la edad se hizo evidente. Los resultados sin ajuste por edad (correspondientes a la primera versión del plan de análisis) se presentan en el apéndice suplementario., Se realizaron análisis especificados del resultado primario en cinco subgrupos, definidos por características al azar. Edad, sexo, nivel de soporte respiratorio, días desde el inicio de los síntomas y riesgo de mortalidad previsto a 28 días.

(Una vez que se haya completado la recopilación de datos, se llevará a cabo otro análisis de subgrupos previamente especificado con respecto a la raza.) En subgrupos preespecificados, estimamos ratios de tasa (o ratios de riesgo en algunos análisis) y sus intervalos de confianza utilizando modelos de regresión que incluyeron un término de interacción entre la asignación del tratamiento y el subgrupo de interés., Las pruebas de Chi-cuadrado para la tendencia lineal en las estimaciones de registro específicas del subgrupo se realizaron de acuerdo con el plan previamente especificado. Todos los valores P son de dos caras y se muestran sin ajuste para múltiples pruebas. Todos los análisis se realizaron de acuerdo con el principio de intención de tratar.

La base de datos completa está en manos del equipo de ensayo, que recopiló los datos de los sitios de ensayo y realizó los análisis en el Departamento de Salud de la Población de Nuffield, Universidad de Oxford.,Diseño y supervisión del ensayo Realizamos un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo para evaluar la profilaxis postexposición con hidroxicloroquina después de la exposición a Covid-19.12 Asignamos aleatoriamente participantes en una proporción 1. 1 para recibir hidroxicloroquina o placebo. Los participantes habían conocido la exposición (por informe del participante) a una persona con Covid-19 confirmado por laboratorio, ya sea como contacto familiar, un trabajador de atención médica o una persona con otras exposiciones ocupacionales., La inscripción al juicio comenzó el 17 de marzo de 2020, con un umbral de elegibilidad para inscribirse dentro de los 3 días posteriores a la exposición.

El objetivo era intervenir antes del período medio de incubación de 5 a 6 días. Debido al acceso limitado a pruebas rápidas, los trabajadores sanitarios podrían inscribirse inicialmente sobre la base de una exposición presunta de alto riesgo a pacientes con pruebas pendientes. Sin embargo, el 23 de marzo, la elegibilidad se cambió a exposición a una persona con un ensayo positivo de reacción de la cadena de la polimerasa (PCR) para el SARS-CoV-2, con, Este ensayo fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Minnesota y se llevó a cabo bajo una solicitud de investigación de nuevos medicamentos de la Administración de Alimentos y Medicamentos.

En Canadá, el ensayo fue aprobado por Health Canada. Las aprobaciones de ética se obtuvieron del Instituto de Investigación del Centro de Salud de la Universidad McGill, la Universidad de Manitoba y la Universidad de Alberta., Participantes Se incluyeron participantes que tuvieron exposición doméstica u ocupacional a una persona con Covid-19 confirmado a una distancia de menos de 6 pies durante más de 10 minutos mientras no usaban mascarilla ni protector para los ojos (exposición de alto riesgo) o mientras usaban mascarilla pero sin protector para los ojos (exposición de riesgo moderado). Los participantes fueron excluidos si eran menores de 18 años de edad, fueron hospitalizados o cumplieron con otros criterios de exclusión (véase el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org)., Las personas con síntomas de Covid-19 o con infección por SARS-CoV-2 probada por PCR fueron excluidas de este ensayo de prevención, pero se inscribieron por separado en un ensayo clínico complementario para tratar la infección temprana.

Setting Recruitment se realizó principalmente con el uso de alcance en las redes sociales, así como plataformas de medios tradicionales. Los participantes se inscribieron en todo el país en los Estados Unidos y en las provincias canadienses de Quebec, Manitoba y Alberta. Los participantes se inscribieron a través de una encuesta segura basada en Internet utilizando el sistema de captura electrónica de datos de investigación (REDCap).,13 Después de que los participantes leyeran el formulario de consentimiento, se evaluó su comprensión de su contenido.

Los participantes proporcionaron una firma capturada digitalmente para indicar el consentimiento informado. Enviamos encuestas de seguimiento por correo electrónico los días 1, 5, 10 y 14. Una encuesta de 4 a 6 semanas preguntó sobre cualquier prueba de seguimiento, enfermedad u hospitalizaciones.

Los participantes que no respondieron a las encuestas de seguimiento recibieron mensajes de texto, correos electrónicos, llamadas telefónicas o una combinación de estos para determinar sus resultados., Cuando estos métodos no tuvieron éxito, el contacto de emergencia proporcionado por el inscrito fue contactado para determinar la enfermedad del participante y el estado vital. Cuando se agotaron todos los métodos de comunicación, se realizaron búsquedas en Internet de obituarios para determinar el estado vital. La aleatorización de intervenciones ocurrió en farmacias de investigación en Minneapolis y Montreal.

Los estadísticos de ensayo generaron una secuencia de aleatorización de bloques permutados utilizando bloques de tamaño variable de 2, 4 u 8, con estratificación según el país. Un farmacéutico de investigación asignado secuencialmente a los participantes., Las asignaciones se ocultaron a los investigadores y participantes. Solo las farmacias tenían acceso a la secuencia de aleatorización.

El sulfato de hidroxicloroquina o placebo se dispensó y se envió durante la noche a los participantes por servicio de mensajería comercial. El régimen de dosificación de hidroxicloroquina fue de 800 mg (4 comprimidos) una vez, luego de 600 mg (3 comprimidos) de 6 a 8 horas después, luego de 600 mg (3 comprimidos) al día durante 4 días más durante un ciclo total de 5 días (19 comprimidos en total). Si los participantes tenían malestar gastrointestinal, se les aconsejó dividir la dosis diaria en dos o tres dosis., Elegimos este régimen de dosificación de hidroxicloroquina sobre la base de simulaciones farmacocinéticas para lograr concentraciones plasmáticas superiores a la concentración efectiva media máxima in vitro del SARS-CoV-2 durante 14 días.14 Los comprimidos de folato de Placebo, que eran similares en apariencia a los comprimidos de hidroxicloroquina, se prescribieron como un régimen idéntico para el grupo control.

Rising Pharmaceuticals proporcionó una donación de hidroxicloroquina y se compró algo de hidroxicloroquina., Resultados El resultado primario fue preespecificado como enfermedad sintomática confirmada por un análisis molecular positivo o, si la prueba no estaba disponible, Covid-19 síntomas relacionados. Asumimos que los trabajadores de la salud tendrían acceso a las pruebas de Covid-19 si eran sintomáticos. Sin embargo, el acceso a las pruebas fue limitado durante todo el período de prueba.

Somos una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas., Criterios del Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales para casos confirmados (positividad para el SARS-Cov-2 en el ensayo de PCR), casos probables (la presencia de tos, dificultad para respirar o dificultad para respirar, o la presencia de dos o más síntomas de fiebre, escalofríos, rigores, mialgia, dolor de cabeza, dolor de garganta y nuevos trastornos olfativos y del gusto), y posibles15 Todos los participantes tenían vinculación epidemiológica,15 por criterios de elegibilidad del ensayo., Cuatro médicos de enfermedades infecciosas que desconocían las asignaciones del grupo de ensayo revisaron a los participantes sintomáticos para generar un consenso con respecto a si su condición cumplía con la definición del caso.,15 Los resultados secundarios incluyeron la incidencia de hospitalización por Covid-19 o muerte, la incidencia de infección por SARS-CoV-2 confirmada por PCR, la incidencia de síntomas de Covid-19, la incidencia de interrupción de la intervención del ensayo debido a cualquier causa y la gravedad de los síntomas (si los hubiera) en los días 5 y 14 según una escala También se recopilaron datos sobre eventos adversos mediante interrogatorios dirigidos para detectar efectos secundarios comunes junto con texto libre abierto. Los datos de resultados se midieron dentro de los 14 días posteriores a la inscripción en el ensayo., Los datos de resultado, incluidos los resultados de las pruebas de PCR, los posibles síntomas relacionados con Covid-19, la adherencia a la intervención del ensayo, los efectos secundarios y las hospitalizaciones, se recopilaron a través del informe del participante. Los detalles de la conducta del ensayo se proporcionan en el protocolo y el plan de análisis estadístico, disponible en NEJM.org.

Tamaño de la muestra Preveíamos que la enfermedad compatible con Covid-19 se desarrollaría en 10% de los contactos cercanos expuestos a Covid-19.9 Usando el método exacto de Fisher con un tamaño de efecto relativo del 50% para reducir,05, y 90% de poder, estimamos que 621 personas necesitarían estar inscritas en cada grupo. Con una estrategia de reclutamiento pragmática, basada en Internet y autorreferida, planificamos una incidencia de desgaste del 20% al aumentar el tamaño de la muestra a 750 participantes por grupo. Especificamos a priori que los participantes que ya estaban sintomáticos el día 1 antes de recibir hidroxicloroquina o placebo serían excluidos del ensayo de profilaxis y, en su lugar, se inscribirían por separado en el ensayo de tratamiento sintomático complementario., Debido a que las estimaciones de Covid-19 sintomático incidente después de una exposición y pérdida de seguimiento eran relativamente desconocidas a principios de marzo de 20209, el protocolo preespecificó una reestimación de tamaño de muestra en el segundo análisis intermedio.

Esta reestimación, que utilizó la incidencia de nuevas infecciones en el grupo placebo y el porcentaje observado de participantes perdidos en el seguimiento, tuvo como objetivo mantener la capacidad de detectar un tamaño de efecto de una reducción relativa del 50% en nuevas infecciones sintomáticas., Análisis provisionales Una junta independiente de monitoreo de datos y seguridad revisó externamente los datos después de que 25% y 50% de los participantes hubieran completado 14 días de seguimiento. Parada se proporcionaron directrices para la vigilancia de datos y seguridad de la junta con el uso de un Lan–DeMets el gasto de la función analógica de la O’Brien–Fleming límites para el resultado primario. Se realizó un análisis de potencia condicional en el segundo y tercer análisis intermedio con la opción de detener temprano por inutilidad., En el segundo análisis provisional del 22 de abril de 2020, el tamaño de la muestra se redujo a 956 participantes que pudieron ser evaluados con 90% de potencia sobre la base de la tasa de eventos de infecciones más alta de lo esperado en el grupo control.

En el tercer análisis provisional del 6 de mayo, el juicio se detuvo sobre la base de un poder condicional de menos del 1%, ya que se consideró inútil continuar. Análisis estadístico Evaluamos la incidencia de la enfermedad de Covid-19 por el día 14 con la prueba exacta de Fisher. Los resultados secundarios con respecto al porcentaje de pacientes también se compararon con la prueba exacta de Fisher., Entre los participantes en los que se desarrolló una enfermedad incidente compatible con Covid-19, resumimos la puntuación de gravedad de los síntomas en el día 14 con la mediana y el rango intercuartílico y evaluamos las distribuciones con una prueba de Kruskal.

Realizamos todos los análisis con el software SAS, versión 9.4 (SAS Institute), de acuerdo con el principio de intención de tratar, con error de tipo I de dos caras con un alfa de 0.05. Para los participantes con datos de resultados faltantes, realizamos un análisis de sensibilidad con sus resultados excluidos o incluidos como un evento., Los subgrupos que se especificaron a priori incluyeron el tipo de contacto (hogar vs. Atención médica), días desde la exposición a la inscripción, edad y sexo.Anunció el 15 de Mayo de Operación de la Velocidad de la luz (OWS) — en asociación con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, en inglés), el Departamento de Defensa (DOD), y el sector privado — tiene el objetivo de acelerar el control de la Covid-19 pandemia por avanzar en el desarrollo, fabricación, y distribución de las vacunas, tratamientos y diagnósticos., OWS está brindando apoyo a candidatos prometedores y permitiendo la ejecución rápida y paralela de los pasos necesarios para la aprobación o autorización de productos seguros por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).La asociación surgió de la necesidad reconocida de reestructurar fundamentalmente la forma en que el gobierno de los Estados Unidos normalmente apoya el desarrollo de productos y la distribución de vacunas.

La iniciativa se basó en establecer un objetivo de estiramiento que inicialmente parecía imposible, pero que se está volviendo cada vez más alcanzable.,El concepto de una estructura integrada para la investigación y el desarrollo de contramedidas Covid-19 en todo el gobierno de los Estados Unidos se basó en la experiencia con el Zika y el Grupo de Liderazgo del Zika liderado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y el secretario adjunto de preparación y respuesta (ASPR). Uno de nosotros (M.S.) sirve como asesor jefe de OWS., Estamos recurriendo a la experiencia del NIH, ASPR, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Autoridad de Investigación y Desarrollo Avanzado Biomédico (BARDA) y el DOD, incluida la Oficina Ejecutiva del Programa Conjunto de Defensa Química, Biológica, Radiológica y Nuclear y la Agencia de Proyectos de Investigación Avanzada de Defensa. OWS ha contratado a expertos en todos los aspectos críticos de la investigación, desarrollo, fabricación y distribución de contramedidas médicas para trabajar en estrecha coordinación.,La iniciativa estableció objetivos ambiciosos.

Entregar decenas de millones de dosis de una vacuna SARS-CoV-2 -con seguridad y eficacia demostrada, y aprobada o autorizada por la FDA para su uso en la población de EE.UU. -comenzando a finales de 2020 y tener hasta 300 millones de dosis de tales vacunas disponibles y desplegadas a mediados de 2021. El ritmo y el alcance de una vacuna esfuerzo sin precedentes., La epidemia del virus del Ébola de África Occidental de 2014 estimuló el rápido desarrollo de vacunas, pero aunque existían datos preclínicos antes del brote, se requería un período de 12 meses para pasar de los ensayos primeros en humanos de la fase 1 a los ensayos de eficacia de la fase 3.

OWS tiene como objetivo comprimir este marco de tiempo aún más. El desarrollo de la vacuna SARS-CoV-2 comenzó en enero, los estudios clínicos de fase 1 en marzo y los primeros ensayos de fase 3 en julio., Nuestros objetivos se basan en los avances en la tecnología de la plataforma de vacunas, una mejor comprensión del diseño de vacunas seguro y eficaz, y las similitudes entre los mecanismos de la enfermedad SARS-CoV-1 y SARS-CoV-2.El papel de OWS es habilitar, acelerar, armonizar y asesorar a las compañías que desarrollan las vacunas seleccionadas. Las compañías ejecutarán los planes de desarrollo y fabricación clínicos o de procesos, mientras que OWS aprovecha toda la capacidad del gobierno de los Estados Unidos para garantizar que ningún obstáculo técnico, logístico o financiero obstaculice el desarrollo o la implementación de vacunas.,OWS seleccionó candidatos a vacunas sobre la base de cuatro criterios.

Exigimos a los alumnos que tuvieran datos preclínicos sólidos o datos de ensayos clínicos en fase inicial que respaldaran su potencial de seguridad y eficacia clínica. Los alumnos tenían que tener el potencial, con nuestro apoyo de aceleración, de entrar en grandes ensayos de eficacia de campo de fase 3 este verano o el otoño (julio a noviembre de 2020) y, suponiendo que se continúe la transmisión activa del virus, para obtener resultados de eficacia a finales de 2020 o la primera mitad de 2021., Los candidatos debían basarse en tecnologías de plataforma de vacunas que permitieran una fabricación rápida y eficaz, y sus desarrolladores debían demostrar la escalabilidad, los rendimientos y la consistencia del proceso industrial necesarios para producir de manera fiable más de 100 millones de dosis a mediados de 2021., Por último, los alumnos tuvieron que utilizar una de las cuatro tecnologías de plataforma de vacunas que creemos que son las más propensas a producir una vacuna segura y eficaz contra Covid-19. La plataforma de ARNm, la plataforma de vector vivo defectuosa de replicación, la plataforma de proteínas adyuvadas de subunidades recombinantes o la plataforma de vector vivo replicada atenuada.La estrategia de OWS se basa en algunos principios clave.

En primer lugar, tratamos de construir una cartera de proyectos diversa que incluya dos candidatos a vacunas basados en cada una de las cuatro tecnologías de plataforma., Dicha diversificación mitiga el riesgo de fracaso debido a la seguridad, eficacia, manufacturabilidad industrial o factores de programación y puede permitir la selección de la mejor plataforma de vacunas para cada subpoblación en riesgo de contraer o transmitir Covid-19, incluidos los adultos mayores, los trabajadores de primera línea y esenciales, los adultos jóvenes y las poblaciones pediátricas. Además, el avance de ocho vacunas en paralelo aumentará las posibilidades de administrar 300 millones de dosis en la primera mitad de 2021.En segundo lugar, debemos acelerar el desarrollo del programa de vacunas sin comprometer la seguridad, la eficacia o la calidad del producto., El desarrollo clínico, el desarrollo de procesos y la ampliación de la fabricación se pueden acelerar sustancialmente ejecutando todas las secuencias, con todos los recursos, en paralelo. Hacerlo requiere asumir un riesgo financiero sustancial, en comparación con el enfoque de desarrollo secuencial convencional.

OWS maximizará el tamaño de los ensayos de fase 3 (30,000 a 50,000 participantes cada uno) y optimizará la ubicación del sitio de ensayo consultando modelos epidemiológicos y de predicción de enfermedades diarios para garantizar el camino más rápido hacia una lectura de eficacia. Estos ensayos de gran tamaño también aumentan los datos de seguridad establecidos para cada vacuna candidata.,Con una gran inversión inicial, las empresas pueden llevar a cabo operaciones clínicas y preparación del sitio para estos ensayos de eficacia de fase 3 incluso cuando presentan su solicitud de investigación de nuevos medicamentos (IND) para sus estudios de fase 1, asegurando así el inicio inmediato de la fase 3 cuando reciben una luz verde de la FDA., Para permitir comparaciones adecuadas entre los candidatos a la vacuna y optimizar la utilización de la vacuna después de la aprobación por la FDA, los puntos finales del ensayo de fase 3 y las lecturas del ensayo se han armonizado a través de un esfuerzo de colaboración con el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), la Red de Prevención de Coronavirus,Por último, OWS está apoyando a las empresas financiera y técnicamente para comenzar el desarrollo de procesos y ampliar la fabricación mientras sus vacunas se encuentran en etapas preclínicas o clínicas muy tempranas., Para garantizar que los procesos industriales se establezcan, se ejecuten y se validen para la inspección de la FDA cuando finalicen los ensayos de fase 3, OWS también está apoyando la construcción o renovación de instalaciones, la instalación de equipos, la contratación y capacitación del personal, el abastecimiento de materias primas, la transferencia y validación de tecnología, el procesamiento de productos a granel Nuestro objetivo es haber almacenado, a expensas de OWS, algunas decenas de millones de dosis de vacuna que podrían desplegarse rápidamente una vez que se obtiene la aprobación de la FDA.,Esta estrategia tiene como objetivo acelerar el desarrollo de vacunas sin limitar los pasos críticos requeridos por normas científicas y normativas sólidas. La FDA reeditó recientemente la orientación y los estándares que se utilizarán para evaluar cada vacuna para una solicitud de licencia de productos biológicos (BLA).

Alternativamente, la agencia podría decidir emitir una autorización de uso de emergencia para permitir la administración de la vacuna antes de que se completen todos los procedimientos de BLA.,De los ocho vacunas en OWS’s de la cartera, seis han sido anunciados y asociaciones ejecutado con las empresas. Moderna y Pfizer/BioNTech (tanto arnm), AstraZeneca y Janssen (tanto de replicación defectuosa en vivo-vector), y Novavax y Sanofi/GSK (tanto recombinante de la subunidad con adyuvante de la proteína). Estos candidatos cubren tres de las cuatro tecnologías de plataforma y se encuentran actualmente en ensayos clínicos.

Los dos candidatos restantes entrarán pronto en los ensayos.,Moderna desarrolló su vacuna de ARN en colaboración con el NIAID, comenzó su ensayo de fase 1 en marzo, publicó recientemente datos alentadores de seguridad e inmunogenicidad,1 y entró en la fase 3 el 27 de julio. Pfizer y la vacuna de ARN de BioNTech también produjeron resultados alentadores de fase 12 y comenzaron su ensayo de fase 3 el 27 de julio. La vacuna de vector vivo defectuosa de replicación ChAdOx desarrollada por AstraZeneca y la Universidad de Oxford se encuentra en ensayos de fase 3 en el Reino Unido, Brasil y Sudáfrica, y debería ingresar a ensayos de fase 3 en los Estados Unidos en agosto.,3 La vacuna de vectores vivos defectuosa para la replicación Janssen Ad26 Covid-19 ha demostrado una excelente protección en modelos de primates no humanos y comenzó su ensayo de fase 1 en Estados Unidos el 27 de julio.

Debería estar en ensayos de fase 3 a mediados de septiembre. Novavax completó un ensayo de fase 1 de su vacuna de proteína adyuvada con subunidades recombinantes en Australia y debería entrar en ensayos de fase 3 en los Estados Unidos a finales de septiembre.4 Sanofi/GSK está completando los pasos de desarrollo preclínico y planea comenzar un ensayo de fase 1 a principios de septiembre y estar bien en la fase 3 para el final del año.,5En el frente del proceso de desarrollo, las vacunas contra el ARN ya se están fabricando a escala. Los otros candidatos están muy avanzados en su desarrollo de ampliación, y los sitios de fabricación están siendo renovados.Mientras que el desarrollo y la fabricación continúan, la sociedad de HHS'DOD está sentando las bases para la distribución de la vacuna, la priorización de la subpoblación, el financiamiento, y el apoyo logístico.

Estamos trabajando con bioéticos y expertos de los NIH, los CDC, BARDA y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para abordar estos temas críticos., Recibiremos recomendaciones del Comité Asesor de Prácticas de Inmunización de los CDC, y estamos trabajando para garantizar que las personas más vulnerables y en riesgo reciban dosis de vacuna una vez que estén listas. La priorización también dependerá del rendimiento relativo de cada vacuna y de su idoneidad para determinadas poblaciones. Debido a que algunas tecnologías tienen datos anteriores limitados sobre seguridad en humanos, la seguridad a largo plazo de estas vacunas se evaluará cuidadosamente utilizando estrategias de vigilancia de farmacovigilancia.,Ninguna empresa científica podría garantizar el éxito en enero de 2021, pero las decisiones estratégicas y las elecciones que hemos hecho, el apoyo que el gobierno ha proporcionado, y los logros hasta la fecha nos hacen optimistas que tendremos éxito en este esfuerzo sin precedentes..

What may interact with Minipress?

Do not take prazosin if you are taking the following medications:

  • other alpha-blockers such as alfuzosin, doxazosin, phentolamine, phenoxybenzamine, tamsulosin, terazosin

Prazosin may also interact with the following medications:

  • medicines for colds and breathing difficulties
  • medicines for high blood pressure
  • monoamine oxidase inhibitors
  • sildenafil (doses of sildenafil higher than 25 mg should be taken at least 4 hours apart from taking prazosin)
  • tadalafil
  • vardenafil
  • water pills

Tell your prescriber or health care professional about all other medicines you are taking, including nonprescription medicines, nutritional supplements, or herbal products. Also tell your prescriber or health care professional if you are a frequent user of drinks with caffeine or alcohol, if you smoke, or if you use illegal drugs. These may affect the way your medicine works. Check with your prescriber or health care professional before stopping or starting any of your medicines.

Donde comprar minipress online

Fecha de donde comprar minipress online publicación. 26 de agosto de 2020En esta página AntecedentesCOVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por el coronavirus SARS-CoV-2. La Organización Mundial de la Salud declaró una pandemia mundial en marzo de 2020, y el Ministro de Salud firmó la Orden provisional donde comprar minipress online Respetando la importación y venta de dispositivos médicos para su uso en relación con COVID-19 el 18 de marzo de 2020. La Orden Provisional (IO) nos permite abordar rápidamente las emergencias de salud pública a gran escala.Este IO permite una autorización más rápida de dispositivos médicos Clase I-IV para COVID-19.,Este documento presenta los criterios de seguridad y eficacia que se aplican a los hisopos de prueba utilizados para el muestreo COVID-19.

También proporciona orientación sobre cómo cumplir estos donde comprar minipress online criterios en una aplicación bajo la vía IO. Las pruebas de diagnóstico son un elemento clave en ambos. identificar casos de infección que impiden la propagación del coronavirus Se puede utilizar un hisopo de prueba para recoger una muestra para pruebas de laboratorio de reacción en cadena de polimerasa (PCR) o pruebas en el punto de atención. Las pruebas de punto de atención se pueden hacer directamente en un hospital o consultorio médico., Una vez que se ha tomado la muestra, el hisopo se coloca en un líquido de conservación y se envía a un laboratorio para donde comprar minipress online su prueba, o se coloca directamente en un dispositivo de prueba (punto de atención).Los hisopos se pueden empaquetar en una variedad de medios de transporte de virus (VTM).

Las especificaciones para VTM individuales están más allá del alcance de este documento. Los hisopos desempeñan un papel en la precisión de las pruebas de diagnóstico COVID-19., Por ejemplo, los falsos negativos pueden ocurrir en pruebas donde comprar minipress online de PCR si. el material de hisopo inhibe la reacción de prueba o el diseño de hisopo no proporciona suficiente área de superficie para obtener una muestra suficiente Los hisopos de prueba que no son seguros y efectivos pueden causar o conducir al daño. Por ejemplo donde comprar minipress online.

Un hisopo que se rompe durante la toma de muestras puede causar lesiones físicas un hisopo no estéril que produce un resultado de prueba incorrecto puede conducir a un dañoHealth Canada ha publicado un documento de orientación para apoyar la preparación de las solicitudes presentadas bajo el IO. Debe leerse junto con este documento., Estamos procesando aplicaciones lo más rápido posible. Para evitar demoras, asegúrese donde comprar minipress online de haber completado su solicitud correctamente.Clasificación de los Reglamentos de Dispositivos Médicos (MDR) En el marco regulatorio canadiense, los dispositivos de Clase I presentan el menor riesgo potencial y la Clase IV el más alto. Los hisopos se clasifican según su etiquetado y uso previsto.

Por ejemplo, si un hisopo está etiquetado para uso nasofaríngeo (NP) u orofaríngeo (OP), se clasificará como un dispositivo médico de Clase I de acuerdo con la Regla de Clasificación 2(2) de la MDR., Si un hisopo no se utiliza exclusivamente en cavidades orales o nasales, o si no se indica explícitamente su uso, se clasificará como un donde comprar minipress online dispositivo de clase II según la Regla 2(1). Estos hisopos pertenecen a una clase de mayor riesgo porque su uso en otros orificios corporales para la recolección de muestras de tejido (por ejemplo, para detectar clamidia o ureaplasma) se asocia con un mayor riesgo. Regla 2 Sujeto a las subreglas (2) a (4), todos los dispositivos invasivos que penetran en el cuerpo a través de un orificio corporal o donde comprar minipress online que entran en contacto con la superficie del ojo se clasifican como Clase II., Un dispositivo descrito en la subregla (1) que está destinado a ser colocado en las cavidades orales o nasales hasta la faringe o en el canal auditivo hasta el tímpano auditivo se clasifica como Clase I.,salud de Canadá está alentando a un subgrupo de fabricantes de hisopos a utilizar la vía de autorización de IO para hisopos de Clase I, especialmente si son. Nuevos en la fabricación de hisopos y fabricación en Canadá (como una empresa que ha re-equipado para fabricar), o utilizando un nuevo proceso de fabricación o diseño para hisopos (como la impresión 3D o el diseño,ce descripción La descripción del dispositivo debe incluir.

Una imagen y/o dibujo de ingeniería identificación de todos los materiales utilizados en la producción del hisopo el uso(s) previsto(s) (por ejemplo, hisopos NP)Fabricación de calidadLos fabricantes deben. Demostrar el cumplimiento de los sistemas de fabricación de calidad (por ejemplo, certificado ISO 13485) aplicables al hisopo, o proporcionar una descripción clara de los sistemas, Debe demostrar que se cumplen las características de donde comprar minipress online diseño mínimas esenciales. Estos datos deben basarse en muestras de ensayo representativas de hisopos terminados que hayan sido esterilizados antes de la prueba de banco., Por ejemplo, los hisopos NP para adultos requieren 1–4 mm para pasar a la parte inferior media del cornete inferior y maniobrar bien FlexibilitySwab flexibilidad se evalúa a través de. Durabilidad por ejemplo, tolerar 20 inserciones ásperas repetidas en un tubo de plástico transparente de 4 mm de diámetro interior curvado hacia atrás sobre sí mismo con un radio de curva deun resumen de los resultados.,Fuerza/Punto de interrupción (fallo) Para limitar el potencial de daño al paciente, la distancia mínima del punto de interrupción debe ser donde comprar minipress online de aproximadamente 8 a 9 cm de la nasofaringe.

Sin embargo, no se deben producir roturas o fracturas después de una manipulación razonable. Los solicitantes deben presentar una justificación para el diseño de la distancia del punto de interrupción desde donde comprar minipress online la punta del hisopo. Debe demostrar que la longitud del punto de interrupción se puede acomodar mediante tubos de hisopo / medios disponibles en el mercado.,Propiedades de la superficieLa superficie del hisopo debe estar libre de. ayudas de procesamiento (como desinfectantes) desengrasantes de materiales extraños agentes de liberación de moldes Para hisopos moldeados por inyección, no deben haber rebabas, destellos ni bordes afilados.

Validación de donde comprar minipress online diseñoProporcionar datos de validación de hisopos (rendimiento) en un informe resumido que demuestre que el hisopo. puede adquirir muestras comparables a un control de hisopos disponible en el mercado, y no inhibirá la reacción de PCREstos datos deben basarse en muestras de ensayo representativas de hisopos terminados que se han sometido a esterilización antes de la prueba.,Adquisición de muestras comparables con un control y compatibilidad con la PCREl fabricante debe demostrar valores de recuperación del umbral del ciclo de hisopo (Ct) de ensayo (RT-PCR) que sean estadísticamente comparables a los obtenidos de un control de hisopo disponible en el mercado utilizando SARS-CoV-2 (o un sustituto científicamente justificado).Criterios de aprobación / fallo. Los valores ≥ 2Cts indican una donde comprar minipress online recolección y / o elución de ácido ribonucleico significativamente menos eficiente.,Simulación de viabilidad/adecuación clínicaLos fabricantes deben presentar. Un informe de ensayo clínico o datos clínicos previos Informe de ensayo clínicoEl informe de ensayo clínico debe describir el uso del hisopo terminado propuesto (esterilizado) en un número suficiente de individuos por profesionales sanitarios capacitados en un mínimo de 30 pacientes que hayan dado positivo para el SARS-CoV-2, o un,con respecto a.

capacidad de ajuste de flexibilidad para navegar a la nasofaringe (u otras áreas especificadas en las indicaciones) capacidad para recoger una muestra/células epiteliales respiratorias por ejemplo, utilizando el gen de limpieza RNasa P acuerdo de resultados de pruebas por ejemplo, ≥ 90% de acuerdo positivo % utilizando un control compuesto (cálculo de acuerdo positivo donde comprar minipress online % que incluye todos los hallazgos positivos, No debe determinarse un acuerdo positivo porcentual utilizando muestras de Ct altas. La mitad (1/2) a dos tercios (2/3) de las muestras COVID-positivas deben tener una alta carga viral (Cts <. 30). Informar el acuerdo entre los donde comprar minipress online hisopos de control y de prueba en términos de valores cuantitativos (Ct) y cualitativos (+/- test) con estadísticas descriptivas apropiadas.

Incluir la sintomatología del paciente para las muestras. Por ejemplo, donde comprar minipress online días desde el inicio de los síntomas, estado conocido vs. Sospechoso de COVID. El uso de diferentes medios de transporte VTM/universal (V/UTM) en muestras COVID-positivas puede contribuir a la variabilidad donde comprar minipress online de Ct., Garantizar la coherencia utilizando los mismos medios/tubos para cada muestra dentro de una evaluación clínica.

Valide los medios/tubos V/UTM elegidos para demostrar que no interferirán con los resultados de la prueba de PCR. Por ejemplo, permitir 7 días de incubación de muestras positivas en hisopo con el medio/vial elegido se considera un escenario de transporte en el peor de los casos para evaluar el potencial máximo de lixiviación/interacción). Utilice una única plataforma de prueba de PCR a lo largo de donde comprar minipress online cada evaluación clínica. La plataforma debería haber sido previamente autorizada por HC u otra jurisdicción., La ubicación (por ejemplo, fosa nasal izquierda vs derecha) y el orden de muestreo (por ejemplo, control vs.

Hisopo de prueba) pueden afectar la calidad de la muestra donde comprar minipress online y la variabilidad de los resultados. La ubicación y el orden de muestreo de hisopos deben ser aleatorizados.Para obtener información adicional sobre la recolección, manipulación y análisis de muestras de COVID-19, consulte las Directrices provisionales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la recolección, manipulación y análisis de muestras clínicas para COVID-19.Datos clínicos anteriores Los datos clínicos obtenidos anteriormente pueden presentarse en lugar de pruebas clínicas., Esos datos deben demostrar el uso seguro y eficaz de un hisopo de diseño y materiales idénticos en sujetos humanos., El hisopo propuesto debe compararse con un hisopo flocado disponible comercialmente en Canadá con respecto a. ajuste de flexibilidad capacidad de navegar a la nasofaringe (u otras áreas especificadas en las indicaciones) capacidad de recoger un espécimen/células epiteliales respiratorias por ejemplo, donde comprar minipress online utilizando el gen de limpieza RNasa P acuerdo de resultados de pruebas por ejemplo, ≥ 90% de acuerdo positivo %) utilizando, Debe demostrar que el método de esterilización elegido alcanzará un nivel mínimo de garantía de esterilidad (SAL) de 10-6 para el hisopo propuesto, utilizando un organismo indicador biológico (BI) apropiado (ver más abajo). Si el hisopo se va a esterilizar utilizando un método de óxido de etileno (EtO), debe demostrar que los residuos de EtO y clorohidrina de etileno (ECH) cumplen con los límites de contacto tolerables (TCL) especificados en ISO 10993-7.

A continuación se describen los materiales de hisopo de uso común, los métodos de esterilización compatibles y los indicadores biológicos apropiados., Método de esterilización Materiales de hisopo EtO (por ejemplo, ISO 11135) Irradiación gamma (ISO 11137) Mango de poliestireno, punta de fibra bicomponente de poliésterNota de pie * X (por ejemplo, Puritan 25-3316-H / U) No aplicable Mango de poliestireno, punta de fibra flocado de nylonNota de pie * X (por ejemplo, Copan 503CS01) X (por ejemplo, BD 220252) Nota, debe utilizarse para la recolección óptima de muestras para pruebas de PCR. Incluyen hisopos que están hechos de poliéster (por ejemplo, Dacron), rayón o flocado de nylon., Los hisopos con punta de algodón o alginato de calcio donde comprar minipress online no son aceptables porque los residuos presentes en esos materiales inhiben la reacción de PCR. Volver a la nota al pie de página * referente BI adecuadoSi se utilizará radiación ionizante para esterilizar el hisopo. Se recomiendan esporas de Bacillus pumilus para donde comprar minipress online dosis de 25 kGy Se recomiendan esporas de Bacillus cereus o Bacillus sphaericus para dosis de >.

25 kGy (Organización Mundial de la Salud, The International Pharmacopoeia, 9th Ed.,, 2019) Proceso de esterilización Spore (organismo indicador) Steam Geobacillus stearothermophilus (anteriormente Bacillus stearothermophilus) Calor seco Bacillus atrophaeus (anteriormente Bacillus subtilis var. Níger) Óxido de etileno donde comprar minipress online Bacillus atrophaeus (anteriormente Bacillus subtilis var. Niger) Peróxido de hidrógeno Geobacillus stearothermophilus (anteriormente Bacillus stearothermophilus) Fuente. Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.

[Online].Validación de embalaje Proporcionar datos de validación de donde comprar minipress online embalaje en un informe de resumen., Debe demostrar que el sistema de envasado de hisopos mantendrá un ambiente estéril durante toda la vida útil etiquetada (por ejemplo, ASTM F1980). sin fugas (por ejemplo, ASTM D3078-02) con una resistencia adecuada al sellado (por ejemplo, ASTM F88/EN 868-5)Las muestras de envasado de ensayo deben ser representativas de los paquetes de hisopos terminados que se hayanBiocompatibilidad Proporcionar datos de biocompatibilidad en un informe resumido., Debe demostrar el cumplimiento de las pruebas de biocompatibilidad recomendadas para dispositivos en contacto limitado (≤24 horas) con membranas mucosas, según ISO 10993-1. Estos datos deben basarse en muestras de ensayo representativas de hisopos terminados que se hayan donde comprar minipress online sometido a esterilización antes del ensayo.LabellingSwabs se deben envasar y etiquetar individualmente., La aplicación debe incluir la etiqueta de hisopo, que debe incluir. El nombre y el número de modelo del dispositivo el término "estéril", junto con el método de esterilización (EtO = óxido de etileno.

R = irradiación gamma), si el hisopo está destinado a ser vendido en una condición estéril el nombre y la dirección del fabricante fabricación donde comprar minipress online y fechas de caducidadSi los hisopos no son,Requisitos posteriores a la comercializaciónComo se indica en la Sección 12 del IO, dentro de los 10 días posteriores a la conocimiento de un incidente en Canadá, todos los titulares de la autorización de IO deben. reportar el incidente especificar la naturaleza del incidente especificar las circunstancias que rodean el incidenteEn esta página Acerca de los protectores faciales El equipo Se consideran dispositivos médicos en Canadá y, por lo tanto, deben seguir los requisitos descritos en las Regulaciones de Dispositivos Médicos., Los productos sanitarios se clasifican en 4 grupos (Clase I, II, III y IV) en función de su riesgo para la salud y la seguridad. Los dispositivos de clase I, como los vendajes de gasa, representan el menor riesgo potencial, mientras que los dispositivos de clase IV, como los marcapasos, representan el mayor riesgo potencial. En Canadá, los protectores faciales donde comprar minipress online son dispositivos médicos de Clase I.

Una pantalla facial tiene una ventana o visera transparente que protege la cara y las membranas mucosas asociadas (ojos, nariz y boca). Protege al usuario contra la exposición de salpicaduras y aerosoles de fluidos corporales., Los protectores faciales están hechos de plástico donde comprar minipress online inastillable, se ajustan sobre la cara y se mantienen en su lugar con correas o gorras para la cabeza. Pueden estar hechos de policarbonato, propionato, acetato, cloruro de polivinilo o tereftalato de polietileno. Por lo general, se usan con otros EPI, como una donde comprar minipress online máscara médica, un respirador o gafas.

Health Canada recomienda encarecidamente el uso de bolsas de plástico como alternativa a los protectores faciales., Estándares y requisitos para los protectores faciales Se recomienda a las organizaciones que fabrican protectores faciales que consulten algunos o todos los siguientes estándares a lo largo de las etapas de diseño y prueba. ANSI / ISEA Z.87.1 (2015), Estándar Nacional Americano para Dispositivos de Protección Ocupacional y Educativa para los Ojos y la Cara CSA Z94.3 (2020), Protectores Oculares y Especificación., Las especificaciones mínimas deben incorporarse en las etapas de diseño y verificación para garantizar protecciones faciales seguras y efectivas. Proporcionar una cobertura adecuada (CSA donde comprar minipress online Z94.3 Secciones 0.2.1 / 10.2.2 / 10.3 / 10.4). El tamaño de la protección facial es importante porque debe proteger la cara y la parte frontal de la cabeza.

Esto incluye donde comprar minipress online los ojos, la frente, las mejillas, la nariz, la boca y la barbilla. La protección también puede necesitar extenderse a la parte frontal del cuello en situaciones con partículas voladoras y aerosoles de líquidos peligrosos. Ajuste perfectamente para permitir un buen sellado en el área de la frente y para evitar el deslizamiento del dispositivo Nota 1., Estar hecho de materiales ópticamente claros, libres de distorsión y livianos (CSA Z94.3.1-16 y Nota donde comprar minipress online 1). Estar libre de defectos visibles o defectos que puedan impedir la visión (ANSI Z87.1 Sección 9.4).

Ser cómodo y fácil de montar, usar y quitar por los profesionales de la salud., Proporcione un espacio adecuado entre la cara del usuario y la superficie interna de la visera para permitir el uso de equipos auxiliares (por ejemplo, máscara médica, respirador, gafas) Nota al pie 1. Las características y los requisitos donde comprar minipress online de rendimiento de los protectores faciales no deben alterarse al colocar protectores a otros equipos de protección, como sombreros o gorras. Muestre las características antiniebla en el interior y el exterior del blindaje (CSA Z94.3.1-16). Para los protectores faciales que no son resistentes a la niebla, se debe proporcionar un donde comprar minipress online spray antiniebla., Proporcionar materiales en contacto con el usuario que tengan una biocompatibilidad adecuada del material (sensibilidad cutánea y pruebas citotóxicas) (ISO 10993-5, 10).

Otros elementos a tener en cuenta incluyen. Los protectores faciales donde comprar minipress online utilizados para la protección en entornos hospitalarios no tienen que ser resistentes a impactos o llamas. Si el dispositivo está diseñado específicamente para soportar el impacto de proyectiles fuertes o rápidos, debe cumplir con las normas establecidas (ANSI Z87.1, secciones 9.2 y 9.3, CSA Z94.3, sección 10.1). Para su reutilización, los fabricantes deben proporcionar instrucciones de limpieza validadas., Los procedimientos de esterilización no deben comprometer el escudo de ninguna manera, como deformación o agrietamiento.

Autorización reglamentaria La mayoría de los EPI, incluidos los protectores faciales, son dispositivos médicos de Clase I si se fabrican, venden o representan para su uso con el fin de reducir el riesgo de infección o prevenir al donde comprar minipress online usuario. Esto incluye COVID-19. Los protectores faciales pueden ser autorizados para la venta donde comprar minipress online o importación en Canadá a través de las siguientes vías reglamentarias. Vía 1.

Autorización de orden provisional para importar y vender dispositivos médicos relacionados con COVID-19., Camino 2 donde comprar minipress online. Revisión acelerada y emisión de licencias de establecimiento de dispositivos médicos (MDEL) relacionadas con COVID-19. Los titulares de MDEL que importan y venden protectores faciales deben tomar medidas para garantizar que sean seguros y efectivos. Vía 3 donde comprar minipress online.

Importación y venta excepcionales de ciertos dispositivos médicos no conformes relacionados con COVID-19. Tenga en cuenta que una venta generalmente requiere la transferencia de propiedad de un dispositivo de una parte a donde comprar minipress online otra y no requiere ninguna transferencia de dinero. Los solicitantes deben revisar cuidadosamente las rutas y seleccionar la ruta de autorización más adecuada para su producto., Para obtener más información, consulte Equipo de protección personal (COVID-19). Cómo obtener donde comprar minipress online autorización.

Si tiene la intención de fabricar protectores faciales de impresión 3D en respuesta a la crisis COVID-19, consulte. Impresión 3D y otra fabricación de equipos de protección personal en respuesta a COVID-19 Comentarios Si tiene alguna pregunta o comentario sobre este aviso, comuníquese con la Dirección de Dispositivos Médicos en hc.meddevices-instrumentsmed.sc@canada.ca R. J. Roberge, "Protectores faciales Enlaces relacionados Notas al pie de página, J.

Roberge, "Escudos faciales para el control de infecciones. Una revisión", Journal of Occupational and Environmental Hygiene, pp. 235-242, 2016.Volver a la nota al pie de página 1 referente.

Fecha de puedo comprar minipress sin receta publicación. 26 de agosto de 2020En esta página AntecedentesCOVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por el coronavirus SARS-CoV-2. La Organización Mundial de la Salud declaró una pandemia mundial en marzo de 2020, y el Ministro de Salud firmó la Orden provisional Respetando la importación y puedo comprar minipress sin receta venta de dispositivos médicos para su uso en relación con COVID-19 el 18 de marzo de 2020. La Orden Provisional (IO) nos permite abordar rápidamente las emergencias de salud pública a gran escala.Este IO permite una autorización más rápida de dispositivos médicos Clase I-IV para COVID-19.,Este documento presenta los criterios de seguridad y eficacia que se aplican a los hisopos de prueba utilizados para el muestreo COVID-19.

También proporciona orientación sobre cómo cumplir estos criterios en una aplicación bajo la vía puedo comprar minipress sin receta IO. Las pruebas de diagnóstico son un elemento clave en ambos. identificar casos de infección que impiden la propagación del coronavirus Se puede utilizar un hisopo de prueba para recoger una muestra para pruebas de laboratorio de reacción en cadena de polimerasa (PCR) o pruebas en el punto de atención. Las pruebas de punto de atención se pueden puedo comprar minipress sin receta hacer directamente en un hospital o consultorio médico., Una vez que se ha tomado la muestra, el hisopo se coloca en un líquido de conservación y se envía a un laboratorio para su prueba, o se coloca directamente en un dispositivo de prueba (punto de atención).Los hisopos se pueden empaquetar en una variedad de medios de transporte de virus (VTM).

Las especificaciones para VTM individuales están más allá del alcance de este documento. Los hisopos puedo comprar minipress sin receta desempeñan un papel en la precisión de las pruebas de diagnóstico COVID-19., Por ejemplo, los falsos negativos pueden ocurrir en pruebas de PCR si. el material de hisopo inhibe la reacción de prueba o el diseño de hisopo no proporciona suficiente área de superficie para obtener una muestra suficiente Los hisopos de prueba que no son seguros y efectivos pueden causar o conducir al daño. Por ejemplo puedo comprar minipress sin receta.

Un hisopo que se rompe durante la toma de muestras puede causar lesiones físicas un hisopo no estéril que produce un resultado de prueba incorrecto puede conducir a un dañoHealth Canada ha publicado un documento de orientación para apoyar la preparación de las solicitudes presentadas bajo el IO. Debe leerse junto con este documento., Estamos procesando aplicaciones lo más rápido posible. Para evitar demoras, asegúrese de haber completado su solicitud correctamente.Clasificación de los Reglamentos de puedo comprar minipress sin receta Dispositivos Médicos (MDR) En el marco regulatorio canadiense, los dispositivos de Clase I presentan el menor riesgo potencial y la Clase IV el más alto. Los hisopos se clasifican según su etiquetado y uso previsto.

Por ejemplo, si un hisopo está etiquetado para uso nasofaríngeo (NP) u orofaríngeo (OP), se clasificará como un dispositivo médico de Clase I de acuerdo con la Regla de Clasificación 2(2) de la MDR., Si un hisopo no se utiliza exclusivamente en cavidades orales o nasales, o si no se indica puedo comprar minipress sin receta explícitamente su uso, se clasificará como un dispositivo de clase II según la Regla 2(1). Estos hisopos pertenecen a una clase de mayor riesgo porque su uso en otros orificios corporales para la recolección de muestras de tejido (por ejemplo, para detectar clamidia o ureaplasma) se asocia con un mayor riesgo. Regla 2 Sujeto a las subreglas (2) a (4), todos los dispositivos invasivos que penetran en el cuerpo a través de un orificio corporal o que entran en contacto puedo comprar minipress sin receta con la superficie del ojo se clasifican como Clase II., Un dispositivo descrito en la subregla (1) que está destinado a ser colocado en las cavidades orales o nasales hasta la faringe o en el canal auditivo hasta el tímpano auditivo se clasifica como Clase I.,salud de Canadá está alentando a un subgrupo de fabricantes de hisopos a utilizar la vía de autorización de IO para hisopos de Clase I, especialmente si son. Nuevos en la fabricación de hisopos y fabricación en Canadá (como una empresa que ha re-equipado para fabricar), o utilizando un nuevo proceso de fabricación o diseño para hisopos (como la impresión 3D o el diseño,ce descripción La descripción del dispositivo debe incluir.

Una imagen y/o dibujo de ingeniería identificación de todos los materiales utilizados en la producción del hisopo el uso(s) previsto(s) (por ejemplo, hisopos NP)Fabricación de calidadLos fabricantes deben. Demostrar el cumplimiento de los sistemas de fabricación de calidad (por ejemplo, certificado puedo comprar minipress sin receta ISO 13485) aplicables al hisopo, o proporcionar una descripción clara de los sistemas, Debe demostrar que se cumplen las características de diseño mínimas esenciales. Estos datos deben basarse en muestras de ensayo representativas de hisopos terminados que hayan sido esterilizados antes de la prueba de banco., Por ejemplo, los hisopos NP para adultos requieren 1–4 mm para pasar a la parte inferior media del cornete inferior y maniobrar bien FlexibilitySwab flexibilidad se evalúa a través de. Durabilidad por ejemplo, tolerar 20 inserciones ásperas repetidas en un tubo de plástico transparente de 4 mm de diámetro interior curvado hacia atrás sobre sí mismo con un radio de curva deun resumen de los resultados.,Fuerza/Punto de interrupción (fallo) Para limitar el potencial de daño al paciente, la distancia mínima del punto de interrupción debe ser de aproximadamente 8 a 9 cm de la nasofaringe puedo comprar minipress sin receta.

Sin embargo, no se deben producir roturas o fracturas después de una manipulación razonable. Los solicitantes deben presentar una justificación para el diseño de la distancia del punto de interrupción desde la punta del puedo comprar minipress sin receta hisopo. Debe demostrar que la longitud del punto de interrupción se puede acomodar mediante tubos de hisopo / medios disponibles en el mercado.,Propiedades de la superficieLa superficie del hisopo debe estar libre de. ayudas de procesamiento (como desinfectantes) desengrasantes de materiales extraños agentes de liberación de moldes Para hisopos moldeados por inyección, no deben haber rebabas, destellos ni bordes afilados.

Validación de diseñoProporcionar puedo comprar minipress sin receta datos de validación de hisopos (rendimiento) en un informe resumido que demuestre que el hisopo. puede adquirir muestras comparables a un control de hisopos disponible en el mercado, y no inhibirá la reacción de PCREstos datos deben basarse en muestras de ensayo representativas de hisopos terminados que se han sometido a esterilización antes de la prueba.,Adquisición de muestras comparables con un control y compatibilidad con la PCREl fabricante debe demostrar valores de recuperación del umbral del ciclo de hisopo (Ct) de ensayo (RT-PCR) que sean estadísticamente comparables a los obtenidos de un control de hisopo disponible en el mercado utilizando SARS-CoV-2 (o un sustituto científicamente justificado).Criterios de aprobación / fallo. Los valores ≥ 2Cts indican una recolección y puedo comprar minipress sin receta / o elución de ácido ribonucleico significativamente menos eficiente.,Simulación de viabilidad/adecuación clínicaLos fabricantes deben presentar. Un informe de ensayo clínico o datos clínicos previos Informe de ensayo clínicoEl informe de ensayo clínico debe describir el uso del hisopo terminado propuesto (esterilizado) en un número suficiente de individuos por profesionales sanitarios capacitados en un mínimo de 30 pacientes que hayan dado positivo para el SARS-CoV-2, o un,con respecto a.

capacidad de ajuste de flexibilidad para navegar a la nasofaringe (u otras áreas especificadas en las indicaciones) capacidad para recoger una muestra/células epiteliales respiratorias por ejemplo, utilizando el gen de limpieza RNasa P acuerdo puedo comprar minipress sin receta de resultados de pruebas por ejemplo, ≥ 90% de acuerdo positivo % utilizando un control compuesto (cálculo de acuerdo positivo % que incluye todos los hallazgos positivos, No debe determinarse un acuerdo positivo porcentual utilizando muestras de Ct altas. La mitad (1/2) a dos tercios (2/3) de las muestras COVID-positivas deben tener una alta carga viral (Cts <. 30). Informar el puedo comprar minipress sin receta acuerdo entre los hisopos de control y de prueba en términos de valores cuantitativos (Ct) y cualitativos (+/- test) con estadísticas descriptivas apropiadas.

Incluir la sintomatología del paciente para las muestras. Por puedo comprar minipress sin receta ejemplo, días desde el inicio de los síntomas, estado conocido vs. Sospechoso de COVID. El uso de diferentes medios de transporte VTM/universal (V/UTM) en muestras COVID-positivas puede contribuir puedo comprar minipress sin receta a la variabilidad de Ct., Garantizar la coherencia utilizando los mismos medios/tubos para cada muestra dentro de una evaluación clínica.

Valide los medios/tubos V/UTM elegidos para demostrar que no interferirán con los resultados de la prueba de PCR. Por ejemplo, permitir 7 días de incubación de muestras positivas en hisopo con el medio/vial elegido se considera un escenario de transporte en el peor de los casos para evaluar el potencial máximo de lixiviación/interacción). Utilice una única plataforma de prueba de PCR a lo largo de cada evaluación puedo comprar minipress sin receta clínica. La plataforma debería haber sido previamente autorizada por HC u otra jurisdicción., La ubicación (por ejemplo, fosa nasal izquierda vs derecha) y el orden de muestreo (por ejemplo, control vs.

Hisopo de prueba) pueden afectar la calidad de la muestra y la variabilidad de los resultados puedo comprar minipress sin receta. La ubicación y el orden de muestreo de hisopos deben ser aleatorizados.Para obtener información adicional sobre la recolección, manipulación y análisis de muestras de COVID-19, consulte las Directrices provisionales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la recolección, manipulación y análisis de muestras clínicas para COVID-19.Datos clínicos anteriores Los datos clínicos obtenidos anteriormente pueden presentarse en lugar de pruebas clínicas., Esos datos deben demostrar el uso seguro y eficaz de un hisopo de diseño y materiales idénticos en sujetos humanos., El hisopo propuesto debe compararse con un hisopo flocado disponible comercialmente en Canadá con respecto a. ajuste de flexibilidad capacidad de navegar a la nasofaringe (u otras áreas especificadas en las indicaciones) capacidad de recoger un espécimen/células epiteliales respiratorias por ejemplo, utilizando el gen de limpieza RNasa P acuerdo de resultados de pruebas por ejemplo, puedo comprar minipress sin receta ≥ 90% de acuerdo positivo %) utilizando, Debe demostrar que el método de esterilización elegido alcanzará un nivel mínimo de garantía de esterilidad (SAL) de 10-6 para el hisopo propuesto, utilizando un organismo indicador biológico (BI) apropiado (ver más abajo). Si el hisopo se va a esterilizar utilizando un método de óxido de etileno (EtO), debe demostrar que los residuos de EtO y clorohidrina de etileno (ECH) cumplen con los límites de contacto tolerables (TCL) especificados en ISO 10993-7.

A continuación se describen los materiales de hisopo de uso común, los métodos de esterilización compatibles y los indicadores biológicos apropiados., Método de esterilización Materiales de hisopo EtO (por ejemplo, ISO 11135) Irradiación gamma (ISO 11137) Mango de poliestireno, punta de fibra bicomponente de poliésterNota de pie * X (por ejemplo, Puritan 25-3316-H / U) No aplicable Mango de poliestireno, punta de fibra flocado de nylonNota de pie * X (por ejemplo, Copan 503CS01) X (por ejemplo, BD 220252) Nota, debe utilizarse para la recolección óptima de muestras para pruebas de PCR. Incluyen hisopos que están hechos de puedo comprar minipress sin receta poliéster (por ejemplo, Dacron), rayón o flocado de nylon., Los hisopos con punta de algodón o alginato de calcio no son aceptables porque los residuos presentes en esos materiales inhiben la reacción de PCR. Volver a la nota al pie de página * referente BI adecuadoSi se utilizará radiación ionizante para esterilizar el hisopo. Se recomiendan esporas de Bacillus pumilus para dosis de 25 kGy Se recomiendan esporas de Bacillus cereus o Bacillus sphaericus para dosis puedo comprar minipress sin receta de >.

25 kGy (Organización Mundial de la Salud, The International Pharmacopoeia, 9th Ed.,, 2019) Proceso de esterilización Spore (organismo indicador) Steam Geobacillus stearothermophilus (anteriormente Bacillus stearothermophilus) Calor seco Bacillus atrophaeus (anteriormente Bacillus subtilis var. Níger) Óxido de etileno Bacillus puedo comprar minipress sin receta atrophaeus (anteriormente Bacillus subtilis var. Niger) Peróxido de hidrógeno Geobacillus stearothermophilus (anteriormente Bacillus stearothermophilus) Fuente. Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.

[Online].Validación de embalaje Proporcionar datos de validación de embalaje en un informe de resumen., Debe demostrar que el sistema de envasado de hisopos mantendrá un ambiente estéril durante toda la vida puedo comprar minipress sin receta útil etiquetada (por ejemplo, ASTM F1980). sin fugas (por ejemplo, ASTM D3078-02) con una resistencia adecuada al sellado (por ejemplo, ASTM F88/EN 868-5)Las muestras de envasado de ensayo deben ser representativas de los paquetes de hisopos terminados que se hayanBiocompatibilidad Proporcionar datos de biocompatibilidad en un informe resumido., Debe demostrar el cumplimiento de las pruebas de biocompatibilidad recomendadas para dispositivos en contacto limitado (≤24 horas) con membranas mucosas, según ISO 10993-1. Estos datos deben basarse en muestras de ensayo representativas de hisopos terminados que se hayan sometido a esterilización antes del ensayo.LabellingSwabs se deben envasar y etiquetar individualmente., La aplicación debe incluir la puedo comprar minipress sin receta etiqueta de hisopo, que debe incluir. El nombre y el número de modelo del dispositivo el término "estéril", junto con el método de esterilización (EtO = óxido de etileno.

R = irradiación gamma), si el hisopo está destinado puedo comprar minipress sin receta a ser vendido en una condición estéril el nombre y la dirección del fabricante fabricación y fechas de caducidadSi los hisopos no son,Requisitos posteriores a la comercializaciónComo se indica en la Sección 12 del IO, dentro de los 10 días posteriores a la conocimiento de un incidente en Canadá, todos los titulares de la autorización de IO deben. reportar el incidente especificar la naturaleza del incidente especificar las circunstancias que rodean el incidenteEn esta página Acerca de los protectores faciales El equipo Se consideran dispositivos médicos en Canadá y, por lo tanto, deben seguir los requisitos descritos en las Regulaciones de Dispositivos Médicos., Los productos sanitarios se clasifican en 4 grupos (Clase I, II, III y IV) en función de su riesgo para la salud y la seguridad. Los dispositivos de clase I, como los vendajes de gasa, representan el menor riesgo potencial, mientras que los dispositivos de clase IV, como los marcapasos, representan el mayor riesgo potencial. En Canadá, puedo comprar minipress sin receta los protectores faciales son dispositivos médicos de Clase I.

Una pantalla facial tiene una ventana o visera transparente que protege la cara y las membranas mucosas asociadas (ojos, nariz y boca). Protege al usuario contra la exposición de salpicaduras y aerosoles de puedo comprar minipress sin receta fluidos corporales., Los protectores faciales están hechos de plástico inastillable, se ajustan sobre la cara y se mantienen en su lugar con correas o gorras para la cabeza. Pueden estar hechos de policarbonato, propionato, acetato, cloruro de polivinilo o tereftalato de polietileno. Por lo general, se usan con puedo comprar minipress sin receta otros EPI, como una máscara médica, un respirador o gafas.

Health Canada recomienda encarecidamente el uso de bolsas de plástico como alternativa a los protectores faciales., Estándares y requisitos para los protectores faciales Se recomienda a las organizaciones que fabrican protectores faciales que consulten algunos o todos los siguientes estándares a lo largo de las etapas de diseño y prueba. ANSI / ISEA Z.87.1 (2015), Estándar Nacional Americano para Dispositivos de Protección Ocupacional y Educativa para los Ojos y la Cara CSA Z94.3 (2020), Protectores Oculares y Especificación., Las especificaciones mínimas deben incorporarse en las etapas de diseño y verificación para garantizar protecciones faciales seguras y efectivas. Proporcionar una cobertura adecuada (CSA Z94.3 Secciones 0.2.1 / 10.2.2 / 10.3 / puedo comprar minipress sin receta 10.4). El tamaño de la protección facial es importante porque debe proteger la cara y la parte frontal de la cabeza.

Esto incluye los ojos, la frente, las mejillas, la puedo comprar minipress sin receta nariz, la boca y la barbilla. La protección también puede necesitar extenderse a la parte frontal del cuello en situaciones con partículas voladoras y aerosoles de líquidos peligrosos. Ajuste perfectamente para permitir un buen puedo comprar minipress sin receta sellado en el área de la frente y para evitar el deslizamiento del dispositivo Nota 1., Estar hecho de materiales ópticamente claros, libres de distorsión y livianos (CSA Z94.3.1-16 y Nota 1). Estar libre de defectos visibles o defectos que puedan impedir la visión (ANSI Z87.1 Sección 9.4).

Ser cómodo y fácil de montar, usar y quitar por los profesionales de la salud., Proporcione un espacio adecuado entre la cara del usuario y la superficie interna de la visera para permitir el uso de equipos auxiliares (por ejemplo, máscara médica, respirador, gafas) Nota al pie 1. Las características y los requisitos de rendimiento de puedo comprar minipress sin receta los protectores faciales no deben alterarse al colocar protectores a otros equipos de protección, como sombreros o gorras. Muestre las características antiniebla en el interior y el exterior del blindaje (CSA Z94.3.1-16). Para los protectores faciales que no son resistentes a la niebla, se debe proporcionar un spray antiniebla., Proporcionar materiales en contacto con el usuario que tengan una biocompatibilidad adecuada del material (sensibilidad cutánea y pruebas puedo comprar minipress sin receta citotóxicas) (ISO 10993-5, 10).

Otros elementos a tener en cuenta incluyen. Los protectores faciales utilizados para la protección en entornos hospitalarios no tienen que ser resistentes a impactos puedo comprar minipress sin receta o llamas. Si el dispositivo está diseñado específicamente para soportar el impacto de proyectiles fuertes o rápidos, debe cumplir con las normas establecidas (ANSI Z87.1, secciones 9.2 y 9.3, CSA Z94.3, sección 10.1). Para su reutilización, los fabricantes deben proporcionar instrucciones de limpieza validadas., Los procedimientos de esterilización no deben comprometer el escudo de ninguna manera, como deformación o agrietamiento.

Autorización reglamentaria La mayoría de los EPI, incluidos los protectores faciales, puedo comprar minipress sin receta son dispositivos médicos de Clase I si se fabrican, venden o representan para su uso con el fin de reducir el riesgo de infección o prevenir al usuario. Esto incluye COVID-19. Los protectores faciales pueden ser autorizados para la venta o importación en Canadá a través puedo comprar minipress sin receta de las siguientes vías reglamentarias. Vía 1.

Autorización de orden provisional para importar y vender dispositivos médicos relacionados con puedo comprar minipress sin receta COVID-19., Camino 2. Revisión acelerada y emisión de licencias de establecimiento de dispositivos médicos (MDEL) relacionadas con COVID-19. Los titulares de MDEL que importan y venden protectores faciales deben tomar medidas para garantizar que sean seguros y efectivos. Vía 3 puedo comprar minipress sin receta.

Importación y venta excepcionales de ciertos dispositivos médicos no conformes relacionados con COVID-19. Tenga en cuenta que una venta generalmente requiere la transferencia de propiedad de un dispositivo de puedo comprar minipress sin receta una parte a otra y no requiere ninguna transferencia de dinero. Los solicitantes deben revisar cuidadosamente las rutas y seleccionar la ruta de autorización más adecuada para su producto., Para obtener más información, consulte Equipo de protección personal (COVID-19). Cómo obtener puedo comprar minipress sin receta autorización.

Si tiene la intención de fabricar protectores faciales de impresión 3D en respuesta a la crisis COVID-19, consulte. Impresión 3D y otra fabricación de equipos de protección personal en respuesta a COVID-19 Comentarios Si tiene alguna pregunta o comentario sobre este aviso, comuníquese con la Dirección de Dispositivos Médicos en hc.meddevices-instrumentsmed.sc@canada.ca R. J. Roberge, "Protectores faciales Enlaces relacionados Notas al pie de página, J.

Roberge, "Escudos faciales para el control de infecciones. Una revisión", Journal of Occupational and Environmental Hygiene, pp. 235-242, 2016.Volver a la nota al pie de página 1 referente.

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None Inicie dónde puedo comprar minipress sin receta los Centros de Preámbulos para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), HHS. Extensión del cronograma para la publicación de dónde puedo comprar minipress sin receta la regla final. Este aviso anuncia una extensión del plazo para la publicación de una regla final de Medicare de acuerdo con la Ley del Seguro Social, que nos permite extender el plazo para la publicación de la regla final.

A partir del 26 de agosto de 2020, el plazo para la publicación de la regla final para finalizar las disposiciones de la regla propuesta del 17 de dónde puedo comprar minipress sin receta octubre de 2019 (84 FR 55766) se prorroga hasta el 31 de agosto de 2021. Comience más información Lisa O. Wilson, (410) 786-8852., Información complementaria En el Registro Federal del 17 dónde puedo comprar minipress sin receta de octubre de 2019 (84 FR 55766), publicamos una regla propuesta que abordaba el impacto regulatorio indebido y la carga de la ley de autorreferencia del médico.

La regla propuesta se emitió junto con la iniciativa de pacientes sobre papeles de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos (el Departamento o HHS) Regulador Sprint to Coordinated Care., En la regla propuesta, propusimos excepciones a la ley de autorreferencia médica para ciertos acuerdos de compensación basados en el valor entre médicos, proveedores y proveedores. Una nueva excepción para ciertos acuerdos bajo los cuales un médico dónde puedo comprar minipress sin receta recibe una remuneración limitada por artículos o servicios realmente proporcionados por el médico. Una nueva excepción para donaciones de tecnología de ciberseguridad y servicios relacionados.

Y, La regla propuesta también proporciona una dónde puedo comprar minipress sin receta guía críticamente necesaria para los médicos y proveedores de atención médica y proveedores cuyas relaciones financieras se rigen por el estatuto y las regulaciones de autorreferencia del médico. Este aviso anuncia dónde puedo comprar minipress sin receta una prórroga del calendario para la publicación de la regla final y la continuación de la eficacia de la regla propuesta. El artículo 1871(a)(3)(A) de la Ley de Seguridad Social (la Ley) requiere que establezcamos y publiquemos un cronograma regular para la publicación de reglamentos finales basado en la publicación previa de un reglamento propuesto., De conformidad con el artículo 1871(a)(3)(B) de la Ley, el calendario puede variar entre los diferentes reglamentos en función de las diferencias en la complejidad del reglamento, el número y el alcance de los comentarios recibidos y otros factores relevantes, pero no puede ser superior a 3 años, excepto en circunstancias excepcionales., Además, de conformidad con el artículo 1871(a)(3)(B) de la Ley, el Secretario puede prorrogar la fecha de publicación inicial específica del reglamento final si el Secretario, a más tardar en la fecha de publicación propuesta previamente establecida del reglamento, publica un aviso con la nueva fecha límite, y dicho aviso incluye una breve explicación de la justificación de la modificación.

Anunciamos en la Agenda Unificada de Primavera 2020 (30 de junio de 2020, www.reginfo.gov) que emitiríamos la regla final en agosto de 2020., Sin embargo, todavía estamos trabajando en la página impresa de inicio 52941complejidad de los problemas planteados por los comentarios recibidos sobre la regla propuesta y, dónde puedo comprar minipress sin receta por lo tanto, no podemos cumplir con la fecha límite de publicación anunciada. Este aviso extiende el plazo para la publicación de la regla final hasta el 31 de agosto de 2021. Firma de dónde puedo comprar minipress sin receta inicio fechada.

24 de agosto de 2020. Wilma M dónde puedo comprar minipress sin receta. Robinson, Secretaria Ejecutiva Adjunta del Departamento, Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Fin de la firma Fin de la información dónde puedo comprar minipress sin receta complementaria [FR Doc. 2020-18867 Presentado 8-26-20. 8:45 am]CÓDIGO DE FACTURACIÓN 4120-01-PStart Preámbulo Aviso de modificación., El Secretario emite esta enmienda de conformidad con la sección 319F-3 de la Ley del Servicio de Salud Pública para agregar categorías adicionales de Personas Calificadas y enmendar dónde puedo comprar minipress sin receta la categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza para la cual recomienda la administración o el uso de las Contramedidas Cubiertas.

Esta enmienda a la Declaración publicada el 17 de marzo de 2020 (85 FR 15198) entra en vigor a partir del 24 de agosto de dónde puedo comprar minipress sin receta 2020. Iniciar más información Robert P., Kadlec, MD, MTM&H, MS, Subsecretario de Preparación y Respuesta, Oficina del Secretario, Departamento de Salud y Servicios Humanos, 200 Independence Avenue SW, Washington, DC 20201. Teléfono.

202-205-2882., Fin Información Adicional Fin Preámbulo Iniciar Información Suplementaria La Ley de Preparación para Emergencias y Preparación Pública (Ley PREP) autoriza al Secretario de Salud y Servicios Humanos (el Secretario) a emitir una Declaración para proporcionar inmunidad de responsabilidad a ciertas personas y entidades (Personas Cubiertas) contra cualquier reclamación de pérdida causada por,, En virtud de la Ley PREP, una Declaración puede ser modificada según las circunstancias lo justifiquen. La Ley PREP fue promulgada el 30 de diciembre de 2005, como Ley Pública 109-148, División C, §â€2. Enmendó la Ley del Servicio de Salud Pública (PHS), agregando la sección 319F-3, que aborda la inmunidad de responsabilidad, y la sección 319F-4, que crea un programa de compensación.

Estas secciones están codificadas en 42 U.S.C. 247d-6d y 42 U.S.C. 247d-6e, respectivamente., La Sección 319F-3 de la Ley de PHS ha sido enmendada por la Ley de Reautorización de Preparación para Pandemias y Todos los Peligros (PAHPRA), Ley Pública 113-5, promulgada el 13 de marzo de 2013 y la Ley de Ayuda, Ayuda y Seguridad Económica para Coronavirus (CARES), Ley Pública 116-136, promulgada el 27 de marzo, Inicio Impreso Página 521372020, para El 31 de enero de 2020, el Secretario declaró una emergencia de salud pública de conformidad con la sección 319 de la Ley PHS, 42 U.S.C., 247d, vigente el 27 de enero de 2020, para que todos los Estados Unidos ayuden en la respuesta de la comunidad de atención médica de la nación al brote COVID-19.

De conformidad con la sección 319 de la Ley PHS, el Secretario renovó esa declaración el 26 de abril de 2020 y el 25 de julio de 2020. El 10 de marzo de 2020, el Secretario emitió una Declaración bajo la Ley PREP para las contramedidas médicas contra COVID-19 (85 FR 15198, Mar. 17, 2020) (la Declaración)., El 10 de abril, el Secretario modificó la Declaración en virtud de la Ley PREP para extender la inmunidad de responsabilidad a las contramedidas cubiertas autorizadas por la Ley CARES (85 FR 21012, Abr.

15, 2020). El 4 de junio, el Secretario enmendó la Declaración para aclarar que las contramedidas cubiertas bajo la Declaración incluyen contramedidas calificadas que limitan el daño que COVID-19 podría causar de otro modo., El Secretario ahora modifica la sección V de la Declaración para identificar como personas calificadas cubiertas por la Ley PREP, y por lo tanto autoriza a ciertos farmacéuticos con licencia del Estado a ordenar y administrar, y pasantes de farmacia (que están autorizados o registrados por su junta de farmacia del Estado y que actúan bajo la supervisión de un farmacéutico con licencia del,[] El Secretario también modifica la sección VIII de la Declaración para aclarar que la categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza para la que recomienda la administración o el uso de las Contramedidas cubiertas incluye no sólo el COVID-19 causado por el SARS-CoV-2 o un virus que muta del mismo, sino también otras enfermedades, condiciones de salud o amenazas, Descripción de esta enmienda por Sección Sección V. Personas cubiertas bajo la Ley PREP y la Declaración, una "persona calificada" es una "persona cubierta".” Sujeto a ciertas limitaciones, una persona cubierta es inmune a la demanda y responsabilidad bajo la ley federal y estatal con respecto a todas las reclamaciones por pérdidas causadas, derivadas de, relacionadas con, o resultantes de la administración o uso de una contramedida cubierta si se ha emitido una declaración bajo la subsección (b) con respecto a dicha contramedida., “Persona calificada” incluye (A) un profesional de la salud autorizado u otra persona que esté autorizado a prescribir, administrar o dispensar tales contramedidas bajo la ley del Estado en el que la contramedida fue prescrita, administrada o dispensada.

O (B) “una persona dentro de una categoría de personas identificadas en una declaración por el Secretario” bajo la subsección (b) de la Ley PREP. 42 U.S.C. 247d-6d(i)(8).[] Mediante esta enmienda a la Declaración, el Secretario identifica una categoría adicional de personas que son personas calificadas bajo la sección 247d-6d(i)(8)(B).,[] El 8 de mayo de 2020, los CDC informaron.

"Las disminuciones identificadas en el pedido de vacunas pediátricas de rutina y las dosis administradas podrían indicar que los niños estadounidenses y sus comunidades enfrentan mayores riesgos de brotes de enfermedades prevenibles por vacunación", y sugirieron que una disminución en las tasas de vacunación infantil de rutina se debió a cambios en el acceso[] El informe también afirma que “las preocupaciones importantes sobre la posibilidad de exponer a sus hijos a COVID-19 durante las visitas de niños sanos podrían contribuir a las disminuciones observadas.,El 10 de julio de 2020, los CDC informaron sus hallazgos de una encuesta de mayo que realizó para evaluar la capacidad de las prácticas de atención médica pediátrica para proporcionar servicios de vacunación a los niños durante la pandemia de COVID-19. La encuesta, que se limitó a las prácticas que participan en el programa Vacunas para Niños, encontró que, a mediados de mayo, el 15 por ciento de las prácticas pediátricas del Noreste estaban cerradas, el 12.5 por ciento de las prácticas del Medio Oeste estaban cerradas, el 6.2 por ciento de las prácticas en el Sur estaban cerradas y el 10 por, La mayoría de las prácticas habían reducido el horario de oficina para las visitas en persona. Cuando se les preguntó si sus prácticas probablemente podrían acomodar a nuevos pacientes para servicios de vacunación hasta agosto, 418 prácticas (21.3 por ciento) respondieron que esto no era probable o que la práctica se cerró permanentemente o no reanudaría los servicios de vacunación para todos los pacientes, y 380 (19.6 por ciento) respondieron que no estaban seguros.

Las prácticas urbanas y aquellas en el noreste tenían menos probabilidades de poder acomodar a nuevos pacientes en comparación con las prácticas rurales y aquellas en el sur, el medio oeste u oeste.,[] En respuesta a estas inquietantes acontecimientos, los CDC y la Academia Americana de Pediatría ha señalado, “Well de las visitas y las vacunas son servicios esenciales y ayudar a asegurarse de que los niños estén protegidos.” [] El Secretario vuelve a enfatizar esa importante recomendación para los padres y tutores legales aquí. Si su hijo tiene previsto una visita de niño sano, comuníquese con el consultorio de su pediatra u otro proveedor de atención primaria y pregunte sobre las formas en que la oficina ofrece visitas de niño sano y vacunas de forma segura., Muchos consultorios médicos están tomando medidas adicionales para asegurarse de que las visitas de niños sanos puedan ocurrir de manera segura durante la pandemia de COVID-19, incluyendo. Programar visitas de enfermos y visitas de niños sanos durante diferentes momentos de la página de inicio impresa 52138día o días de la semana, o en diferentes lugares.

Pedir a los pacientes que permanezcan afuera hasta que llegue el momento de sus citas para reducir el número de personas en las salas de espera. Adherirse a las prácticas recomendadas de distanciamiento social (físico) y otras prácticas de control de infecciones, como el uso de máscaras., La disminución de las tasas de vacunación infantil es una amenaza para la salud pública y un daño colateral causado por COVID-19. Juntos, los Estados Unidos deben recurrir a los profesionales médicos disponibles para limitar el daño y las amenazas a la salud pública que pueden resultar de la disminución de las tasas de inmunización.

Debemos hacerlo rápidamente para evitar infecciones prevenibles en niños, tensiones adicionales en nuestro sistema de salud y cualquier aumento adicional en consecuencias adversas evitables para la salud, particularmente si tales complicaciones coinciden con el resurgimiento adicional de COVID-19., Junto con los pediatras y otros profesionales de la salud, los farmacéuticos están posicionados para ampliar el acceso a las vacunas infantiles. Muchos estados ya permiten a los farmacéuticos administrar vacunas a niños de cualquier edad.Por ejemplo, otros Estados permiten a los farmacéuticos administrar vacunas a niños dependiendo de la edad, por ejemplo, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11 o 12 años de edad o más.[] Pocos Estados restringen las vacunas administradas por el farmacéutico solo a adultos.[] Muchos Estados también permiten que las personas debidamente capacitadas y bajo la supervisión de un farmacéutico capacitado administren esas vacunas.,[] Los farmacéuticos están bien posicionados para aumentar el acceso a las vacunas, particularmente en ciertas áreas o para ciertas poblaciones que tienen muy pocos pediatras y otros proveedores de atención primaria, o que de otra manera están desatendidos médicamente.[] A partir de 2018, casi el 90 por ciento de los estadounidenses vivían a menos de cinco millas de una farmacia comunitaria.[] Las farmacias a menudo ofrecen horarios extendidos y mayor comodidad. Además, los farmacéuticos son profesionales de la salud de confianza con relaciones establecidas con sus pacientes., Los farmacéuticos también tienen relaciones sólidas con los proveedores médicos locales y los hospitales para referir a los pacientes según corresponda.

Por ejemplo, los farmacéuticos ya juegan un papel importante en la vacunación anual contra la gripe. A principios de la temporada 2018-19, administraron la vacuna contra la influenza a casi un tercio de todos los adultos que recibieron la vacuna.,[] Dado el peligro potencial de la gripe grave y la continuación de los brotes de COVID-19 este otoño y el impacto que tales brotes concurrentes pueden tener en nuestra población, nuestro sistema de salud y nuestra respuesta de toda la nación a la pandemia de COVID-19, debemos ampliar rápidamente el acceso a las vacunas contra la influenza. Permitir que más farmacéuticos calificados administren la vacuna contra la influenza a los niños hará que las vacunas sean más accesibles., Por lo tanto, el Secretario modifica la Declaración para identificar a los farmacéuticos con licencia estatal (y a los internos de farmacia que actúan bajo su supervisión si el interno de farmacia tiene licencia o está registrado por su junta de farmacia estatal) como personas calificadas bajo la sección 247d-6d(i)(8)(B) cuando el farmacéutico ordena y el farmacéutico o, La vacunación debe ser ordenada y administrada de acuerdo con el calendario de inmunización estándar de ACIP.[] El farmacéutico con licencia debe completar un programa de entrenamiento práctico de al menos 20 horas que sea aprobado por el Consejo de Acreditación para la Educación Farmacéutica (ACPE).

Esta capacitación Inicio Impreso Página 52139programa debe incluir la técnica de inyección práctica, evaluación clínica de las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas, y el reconocimiento y tratamiento de las reacciones de emergencia a las vacunas.,[] El pasante de farmacia con licencia o registrado debe completar un programa de capacitación práctica aprobado por la ACPE. Este programa de capacitación debe incluir la técnica de inyección práctica, la evaluación clínica de las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas, y el reconocimiento y tratamiento de las reacciones de emergencia a las vacunas.[] El farmacéutico licenciado y el interno de farmacia licenciado o registrado deben tener un certificado actual en reanimación cardiopulmonar básica.,[] El farmacéutico con licencia debe completar un mínimo de dos horas de educación de farmacia continua relacionada con la vacunación aprobada por la ACPE durante cada período de licencia estatal.,[] El farmacéutico con licencia debe cumplir con los requisitos de mantenimiento de registros y reporte de la jurisdicción en la que administra las vacunas, incluyendo informar al proveedor de atención primaria del paciente cuando esté disponible, presentar la información de vacunación requerida al sistema de información de vacunación estatal o local (registro de vacunas), cumplir con los requisitos con respecto a,[] El farmacéutico con licencia debe informar a sus pacientes de vacunación infantil y a los cuidadores adultos que acompañan a los niños sobre la importancia de una visita sanitaria con un pediatra u otro proveedor de atención primaria con licencia y remitir a los pacientes según corresponda.[] Estos requisitos son consistentes con los de muchos Estados que permiten a los farmacéuticos autorizados ordenar y administrar vacunas a niños y permiten a los pasantes de farmacia autorizados o registrados que actúan bajo su supervisión administrar vacunas a niños.,[] Administrar vacunas a niños de tres años en adelante es menos complicado y requiere menos capacitación y recursos que administrar vacunas a niños más pequeños. Esto se debe a que ACIP generalmente recomienda administrar inyecciones intramusculares en el músculo deltoides para individuos de tres años o más.[] Para personas menores de tres años de edad, ACIP generalmente recomienda administrar inyecciones intramusculares en el aspecto anterolateral del músculo del muslo.,[] La administración de inyecciones en el músculo del muslo a menudo presenta complejidades adicionales y requiere capacitación y recursos adicionales, incluido personal adicional para posicionar al niño de forma segura mientras otro profesional de la salud se inyecta la vacuna.[] Además, a partir de 2018, el 40% de los niños de tres años estaban matriculados en programas de preescolar (es decir, programas de preescolar o jardín de infantes).,[] Los programas de preescolar comienzan en las próximas semanas o meses, por lo que el Secretario ha concluido que es particularmente importante que las personas de tres a 18 años reciban vacunas recomendadas por el ACIP de acuerdo con el calendario estándar de vacunación del ACIP.

Todos los Estados exigen que los niños sean vacunados contra ciertas enfermedades transmisibles como condición para la asistencia a la escuela. Estas leyes a menudo se aplican a las escuelas públicas y privadas con disposiciones idénticas de inmunización y exención.,[] A medida que se reabren las guarderías, los preescolares, las guarderías y las escuelas, un mayor acceso a las vacunas infantiles es esencial para garantizar que los niños puedan regresar. Sin perjuicio de cualquier requisito legal del ámbito de práctica estatal o local, (1) los farmacéuticos autorizados calificados son identificados como personas calificadas para ordenar y administrar vacunas recomendadas por el ACIP y (2) los internos de farmacia autorizados por el Estado o registrados calificados son identificados como personas calificadas para administrar las vacunas recomendadas por el ACIP ordenadas por su farmacéutico autorizado,[] Tanto la Ley PREP como la Segunda Enmienda del 4 de junio de 2020 a la Declaración definen "contramedidas cubiertas" para incluir productos calificados para pandemia y epidemia que "limitan el daño que tal pandemia o epidemia podrÃa causar de otro modo.La preocupante disminución en las vacunas infantiles recomendadas por el ACIP y el resultante mayor riesgo de enfermedades asociadas, condiciones adversas de salud y otras amenazas son categorías de daños causados por la página impresa 52140COVID-19 como se establece en las Secciones VI y VIII de esta Declaración.,[] Por lo tanto, tales vacunas son "contramedidas cubiertas" bajo la Ley PREP y la Segunda Enmienda de la Declaración del 4 de junio de 2020.

Nada de lo dispuesto en esta Declaración se interpretará en el sentido de que afecte al Programa Nacional de Compensación por Lesiones por Vacunas, incluida la capacidad de una parte lesionada de obtener una compensación bajo ese programa. Contramedidas cubiertas que están sujetas al Programa Nacional de Compensación por Lesiones por Vacunas autorizado bajo 42 U.S.C. 300aa-10 et seq., están cubiertos por esta Declaración a los efectos de la inmunidad de responsabilidad y la compensación por lesiones únicamente en la medida en que la compensación por lesiones no esté prevista en ese Programa.

Todos los demás términos y condiciones de la Declaración se aplican a dichas contramedidas cubiertas. Sección VIII. Categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza Como se ha discutido, la disminución preocupante de las vacunas infantiles recomendadas por el ACIP y el consiguiente aumento del riesgo de enfermedades asociadas, condiciones adversas de salud y otras amenazas son categorías de daños causados por COVID-19.,o amenaza para la cual recomienda la administración o el uso de las Contramedidas cubiertas, para aclarar que la categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza para la cual recomienda la administración o el uso de las Contramedidas cubiertas no es sólo COVID-19 causado por el SARS-CoV-2 o un virus que muta de él, sino también otras enfermedades, condiciones deen la tasa de enfermedades infecciosas., Enmiendas a la Declaración Declaración enmendada para preparación pública y preparación para emergencias Cobertura de la Ley para contramedidas médicas contra COVID-19.

Las secciones V y VIII de la Declaración del 10 de marzo de 2020 bajo la Ley PREP para contramedidas médicas contra COVID-19, según enmendadas el 10 de abril de 2020 y el 4 de junio de 2020, se modifican de nuevo de conformidad con la sección 319F-3(b)(4) de la Ley PHS como se describe a continuación. Todas las demás secciones de la Declaración permanecen en vigor tal como se publica en 85 FR 15198 (mar. 17 de febrero de 2020) y modificado en 85 FR 21012 (abr.

15 de junio de 2020) y 85 FR 35100 (8 de junio de 2020). 1., Las personas cubiertas, sección V, eliminar en su totalidad y reemplazar con. V.

Personas cubiertas 42 U.S.C. 247d-6d(i)(2), (3), (4), (6), (8)(A) y (B) Las personas cubiertas que tienen inmunidad de responsabilidad bajo esta Declaración son “fabricantes,” “distribuidores,” “planificadores de programas,” “personas calificadas,” y susfuncionarios, agentes y empleados, tal como se definen esos términos en la Ley PREP y los Estados Unidos.,h Sección 564 de la Ley FD&C. (c) cualquier persona autorizada a prescribir, administrar o dispensar Contramedidas Cubiertas de acuerdo con la Sección 564A de la Ley FD&C.

Y (d) un farmacéutico con licencia estatal que ordene y administre, y pasantes de farmacia que administren (si el pasante de farmacia actúa bajo la supervisión de dicho farmacéutico y el pasantehorario., Dichos farmacéuticos con licencia estatal y los internos con licencia estatal o registrados bajo su supervisión son personas calificadas solo si se cumplen los siguientes requisitos. La vacuna debe estar autorizada por la FDA o aprobada por la FDA. La vacunación debe ser ordenada y administrada de acuerdo con el calendario de inmunización estándar de ACIP.

El farmacéutico con licencia debe completar un programa de entrenamiento práctico de al menos 20 horas aprobado por el Consejo de Acreditación para la Educación Farmacéutica (ACPE)., Este programa de capacitación debe incluir la técnica de inyección práctica, la evaluación clínica de las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas, y el reconocimiento y tratamiento de las reacciones de emergencia a las vacunas. El pasante de farmacia con licencia o registrado debe completar un programa de capacitación práctica que está aprobado por la ACPE. Este programa de capacitación debe incluir la técnica de inyección práctica, la evaluación clínica de las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas, y el reconocimiento y tratamiento de las reacciones de emergencia a las vacunas., El farmacéutico con licencia y el interno de farmacia con licencia o registrado deben tener un certificado actual en reanimación cardiopulmonar básica.

El farmacéutico con licencia debe completar un mínimo de dos horas de educación continua de farmacia relacionada con la vacunación aprobada por la ACPE durante cada período de licencia del estado., El farmacéutico con licencia debe cumplir con los requisitos de mantenimiento de registros y reporte de la jurisdicción en la que administra las vacunas, incluyendo informar al proveedor de atención primaria del paciente cuando esté disponible, presentar la información de vacunación requerida al sistema de información de vacunación estatal o local (registro de vacunas), cumplir con los requisitos con respecto a reportar eventos, El farmacéutico con licencia debe informar a sus pacientes de vacunación infantil y al cuidador adulto que acompaña al niño de la importancia de una visita de niño sano con un pediatra u otro proveedor de atención primaria con licencia y remitir a los pacientes según corresponda. Nada de lo dispuesto en esta Declaración se interpretará en el sentido de que afecte al Programa Nacional de Compensación por Lesiones por Vacunas, incluida la capacidad de una parte lesionada de obtener una compensación bajo ese programa. Contramedidas cubiertas que están sujetas al Programa Nacional de Compensación por Lesiones por Vacunas autorizado bajo 42 U.S.C.

300aa-10 et seq., están cubiertos por esta Declaración a los efectos de la inmunidad de responsabilidad y la compensación por lesiones únicamente en la medida en que la compensación por lesiones no esté prevista en ese Programa. Todos los demás términos y condiciones de la Declaración se aplican a dichas contramedidas cubiertas. 2.

Categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza, sección VIII, elimine por completo y reemplácelo por. VIII. Categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza 42 U.S.C., 247d-6d(b)(2)(A) La categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza para la cual recomiendo la administración o el uso de las Contramedidas cubiertas no es sólo COVID-19 causado por el SARS-CoV-2 o un virus que muta de él, sino también otras enfermedades, condiciones de salud o amenazas que pueden haber sido causadas por COVID-19, Autoridad de inicio 42 U.S.C.

247d-6d. Autoridad final Firma de inicio fechada. 19 de agosto de 2020.

Alex M., Azar II, Secretario de Salud y Servicios Humanos. Fin de la firma Fin de la información complementaria [FR Doc. 2020-18542 Presentado 8-20-20.

None Inicie los Centros de Preámbulos para Servicios de Medicare y puedo comprar minipress sin receta Medicaid (CMS), HHS. Extensión del puedo comprar minipress sin receta cronograma para la publicación de la regla final. Este aviso anuncia una extensión del plazo para la publicación de una regla final de Medicare de acuerdo con la Ley del Seguro Social, que nos permite extender el plazo para la publicación de la regla final.

A partir del 26 de agosto de puedo comprar minipress sin receta 2020, el plazo para la publicación de la regla final para finalizar las disposiciones de la regla propuesta del 17 de octubre de 2019 (84 FR 55766) se prorroga hasta el 31 de agosto de 2021. Comience más información Lisa O. Wilson, (410) 786-8852., Información complementaria En el Registro Federal del 17 de octubre de 2019 (84 FR 55766), publicamos una regla propuesta que abordaba el impacto regulatorio indebido y la carga de la ley de autorreferencia puedo comprar minipress sin receta del médico.

La regla propuesta se emitió junto con la iniciativa de pacientes sobre papeles de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos (el Departamento o HHS) Regulador Sprint to Coordinated Care., En la regla propuesta, propusimos excepciones a la ley de autorreferencia médica para ciertos acuerdos de compensación basados en el valor entre médicos, proveedores y proveedores. Una nueva excepción para ciertos acuerdos bajo puedo comprar minipress sin receta los cuales un médico recibe una remuneración limitada por artículos o servicios realmente proporcionados por el médico. Una nueva excepción para donaciones de tecnología de ciberseguridad y servicios relacionados.

Y, La regla propuesta también proporciona una guía críticamente necesaria para los médicos y proveedores de atención médica y proveedores puedo comprar minipress sin receta cuyas relaciones financieras se rigen por el estatuto y las regulaciones de autorreferencia del médico. Este aviso anuncia una prórroga del calendario para la publicación de puedo comprar minipress sin receta la regla final y la continuación de la eficacia de la regla propuesta. El artículo 1871(a)(3)(A) de la Ley de Seguridad Social (la Ley) requiere que establezcamos y publiquemos un cronograma regular para la publicación de reglamentos finales basado en la publicación previa de un reglamento propuesto., De conformidad con el artículo 1871(a)(3)(B) de la Ley, el calendario puede variar entre los diferentes reglamentos en función de las diferencias en la complejidad del reglamento, el número y el alcance de los comentarios recibidos y otros factores relevantes, pero no puede ser superior a 3 años, excepto en circunstancias excepcionales., Además, de conformidad con el artículo 1871(a)(3)(B) de la Ley, el Secretario puede prorrogar la fecha de publicación inicial específica del reglamento final si el Secretario, a más tardar en la fecha de publicación propuesta previamente establecida del reglamento, publica un aviso con la nueva fecha límite, y dicho aviso incluye una breve explicación de la justificación de la modificación.

Anunciamos en la Agenda Unificada de Primavera puedo comprar minipress sin receta 2020 (30 de junio de 2020, www.reginfo.gov) que emitiríamos la regla final en agosto de 2020., Sin embargo, todavía estamos trabajando en la página impresa de inicio 52941complejidad de los problemas planteados por los comentarios recibidos sobre la regla propuesta y, por lo tanto, no podemos cumplir con la fecha límite de publicación anunciada. Este aviso extiende el plazo para la publicación de la regla final hasta el 31 de agosto de 2021. Firma de puedo comprar minipress sin receta inicio fechada.

24 de agosto de 2020. Wilma M puedo comprar minipress sin receta. Robinson, Secretaria Ejecutiva Adjunta del Departamento, Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Fin de la firma Fin de la información puedo comprar minipress sin receta complementaria [FR Doc. 2020-18867 Presentado 8-26-20. 8:45 am]CÓDIGO DE FACTURACIÓN 4120-01-PStart Preámbulo Aviso de modificación., El Secretario emite esta enmienda de conformidad con la sección 319F-3 de la Ley del Servicio de Salud Pública para agregar categorías adicionales de Personas Calificadas y enmendar la categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza para la cual recomienda la puedo comprar minipress sin receta administración o el uso de las Contramedidas Cubiertas.

Esta enmienda puedo comprar minipress sin receta a la Declaración publicada el 17 de marzo de 2020 (85 FR 15198) entra en vigor a partir del 24 de agosto de 2020. Iniciar más información Robert P., Kadlec, MD, MTM&H, MS, Subsecretario de Preparación y Respuesta, Oficina del Secretario, Departamento de Salud y Servicios Humanos, 200 Independence Avenue SW, Washington, DC 20201. Teléfono.

202-205-2882., Fin Información Adicional Fin Preámbulo Iniciar Información Suplementaria La Ley de Preparación para Emergencias y Preparación Pública (Ley PREP) autoriza al Secretario de Salud y Servicios Humanos (el Secretario) a emitir una Declaración para proporcionar inmunidad de responsabilidad a ciertas personas y entidades (Personas Cubiertas) contra cualquier reclamación de pérdida causada por,, En virtud de la Ley PREP, una Declaración puede ser modificada según las circunstancias lo justifiquen. La Ley PREP fue promulgada el 30 de diciembre de 2005, como Ley Pública 109-148, División C, §â€2. Enmendó la Ley del Servicio de Salud Pública (PHS), agregando la sección 319F-3, que aborda la inmunidad de responsabilidad, y la sección 319F-4, que crea un programa de compensación.

Estas secciones están codificadas en 42 U.S.C. 247d-6d y 42 U.S.C. 247d-6e, respectivamente., La Sección 319F-3 de la Ley de PHS ha sido enmendada por la Ley de Reautorización de Preparación para Pandemias y Todos los Peligros (PAHPRA), Ley Pública 113-5, promulgada el 13 de marzo de 2013 y la Ley de Ayuda, Ayuda y Seguridad Económica para Coronavirus (CARES), Ley Pública 116-136, promulgada el 27 de marzo, Inicio Impreso Página 521372020, para El 31 de enero de 2020, el Secretario declaró una emergencia de salud pública de conformidad con la sección 319 de la Ley PHS, 42 U.S.C., 247d, vigente el 27 de enero de 2020, para que todos los Estados Unidos ayuden en la respuesta de la comunidad de atención médica de la nación al brote COVID-19.

De conformidad con la sección 319 de la Ley PHS, el Secretario renovó esa declaración el 26 de abril de 2020 y el 25 de julio de 2020. El 10 de marzo de 2020, el Secretario emitió una Declaración bajo la Ley PREP para las contramedidas médicas contra COVID-19 (85 FR 15198, Mar. 17, 2020) (la Declaración)., El 10 de abril, el Secretario modificó la Declaración en virtud de la Ley PREP para extender la inmunidad de responsabilidad a las contramedidas cubiertas autorizadas por la Ley CARES (85 FR 21012, Abr.

15, 2020). El 4 de junio, el Secretario enmendó la Declaración para aclarar que las contramedidas cubiertas bajo la Declaración incluyen contramedidas calificadas que limitan el daño que COVID-19 podría causar de otro modo., El Secretario ahora modifica la sección V de la Declaración para identificar como personas calificadas cubiertas por la Ley PREP, y por lo tanto autoriza a ciertos farmacéuticos con licencia del Estado a ordenar y administrar, y pasantes de farmacia (que están autorizados o registrados por su junta de farmacia del Estado y que actúan bajo la supervisión de un farmacéutico con licencia del,[] El Secretario también modifica la sección VIII de la Declaración para aclarar que la categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza para la que recomienda la administración o el uso de las Contramedidas cubiertas incluye no sólo el COVID-19 causado por el SARS-CoV-2 o un virus que muta del mismo, sino también otras enfermedades, condiciones de salud o amenazas, Descripción de esta enmienda por Sección Sección V. Personas cubiertas bajo la Ley PREP y la Declaración, una "persona calificada" es una "persona cubierta".” Sujeto a ciertas limitaciones, una persona cubierta es inmune a la demanda y responsabilidad bajo la ley federal y estatal con respecto a todas las reclamaciones por pérdidas causadas, derivadas de, relacionadas con, o resultantes de la administración o uso de una contramedida cubierta si se ha emitido una declaración bajo la subsección (b) con respecto a dicha contramedida., “Persona calificada” incluye (A) un profesional de la salud autorizado u otra persona que esté autorizado a prescribir, administrar o dispensar tales contramedidas bajo la ley del Estado en el que la contramedida fue prescrita, administrada o dispensada.

O (B) “una persona dentro de una categoría de personas identificadas en una declaración por el Secretario” bajo la subsección (b) de la Ley PREP. 42 U.S.C. 247d-6d(i)(8).[] Mediante esta enmienda a la Declaración, el Secretario identifica una categoría adicional de personas que son personas calificadas bajo la sección 247d-6d(i)(8)(B).,[] El 8 de mayo de 2020, los CDC informaron.

"Las disminuciones identificadas en el pedido de vacunas pediátricas de rutina y las dosis administradas podrían indicar que los niños estadounidenses y sus comunidades enfrentan mayores riesgos de brotes de enfermedades prevenibles por vacunación", y sugirieron que una disminución en las tasas de vacunación infantil de rutina se debió a cambios en el acceso[] El informe también afirma que “las preocupaciones importantes sobre la posibilidad de exponer a sus hijos a COVID-19 durante las visitas de niños sanos podrían contribuir a las disminuciones observadas.,El 10 de julio de 2020, los CDC informaron sus hallazgos de una encuesta de mayo que realizó para evaluar la capacidad de las prácticas de atención médica pediátrica para proporcionar servicios de vacunación a los niños durante la pandemia de COVID-19. La encuesta, que se limitó a las prácticas que participan en el programa Vacunas para Niños, encontró que, a mediados de mayo, el 15 por ciento de las prácticas pediátricas del Noreste estaban cerradas, el 12.5 por ciento de las prácticas del Medio Oeste estaban cerradas, el 6.2 por ciento de las prácticas en el Sur estaban cerradas y el 10 por, La mayoría de las prácticas habían reducido el horario de oficina para las visitas en persona. Cuando se les preguntó si sus prácticas probablemente podrían acomodar a nuevos pacientes para servicios de vacunación hasta agosto, 418 prácticas (21.3 por ciento) respondieron que esto no era probable o que la práctica se cerró permanentemente o no reanudaría los servicios de vacunación para todos los pacientes, y 380 (19.6 por ciento) respondieron que no estaban seguros.

Las prácticas urbanas y aquellas en el noreste tenían menos probabilidades de poder acomodar a nuevos pacientes en comparación con las prácticas rurales y aquellas en el sur, el medio oeste u oeste.,[] En respuesta a estas inquietantes acontecimientos, los CDC y la Academia Americana de Pediatría ha señalado, “Well de las visitas y las vacunas son servicios esenciales y ayudar a asegurarse de que los niños estén protegidos.” [] El Secretario vuelve a enfatizar esa importante recomendación para los padres y tutores legales aquí. Si su hijo tiene previsto una visita de niño sano, comuníquese con el consultorio de su pediatra u otro proveedor de atención primaria y pregunte sobre las formas en que la oficina ofrece visitas de niño sano y vacunas de forma segura., Muchos consultorios médicos están tomando medidas adicionales para asegurarse de que las visitas de niños sanos puedan ocurrir de manera segura durante la pandemia de COVID-19, incluyendo. Programar visitas de enfermos y visitas de niños sanos durante diferentes momentos de la página de inicio impresa 52138día o días de la semana, o en diferentes lugares.

Pedir a los pacientes que permanezcan afuera hasta que llegue el momento de sus citas para reducir el número de personas en las salas de espera. Adherirse a las prácticas recomendadas de distanciamiento social (físico) y otras prácticas de control de infecciones, como el uso de máscaras., La disminución de las tasas de vacunación infantil es una amenaza para la salud pública y un daño colateral causado por COVID-19. Juntos, los Estados Unidos deben recurrir a los profesionales médicos disponibles para limitar el daño y las amenazas a la salud pública que pueden resultar de la disminución de las tasas de inmunización.

Debemos hacerlo rápidamente para evitar infecciones prevenibles en niños, tensiones adicionales en nuestro sistema de salud y cualquier aumento adicional en consecuencias adversas evitables para la salud, particularmente si tales complicaciones coinciden con el resurgimiento adicional de COVID-19., Junto con los pediatras y otros profesionales de la salud, los farmacéuticos están posicionados para ampliar el acceso a las vacunas infantiles. Muchos estados ya permiten a los farmacéuticos administrar vacunas a niños de cualquier edad.Por ejemplo, otros Estados permiten a los farmacéuticos administrar vacunas a niños dependiendo de la edad, por ejemplo, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11 o 12 años de edad o más.[] Pocos Estados restringen las vacunas administradas por el farmacéutico solo a adultos.[] Muchos Estados también permiten que las personas debidamente capacitadas y bajo la supervisión de un farmacéutico capacitado administren esas vacunas.,[] Los farmacéuticos están bien posicionados para aumentar el acceso a las vacunas, particularmente en ciertas áreas o para ciertas poblaciones que tienen muy pocos pediatras y otros proveedores de atención primaria, o que de otra manera están desatendidos médicamente.[] A partir de 2018, casi el 90 por ciento de los estadounidenses vivían a menos de cinco millas de una farmacia comunitaria.[] Las farmacias a menudo ofrecen horarios extendidos y mayor comodidad. Además, los farmacéuticos son profesionales de la salud de confianza con relaciones establecidas con sus pacientes., Los farmacéuticos también tienen relaciones sólidas con los proveedores médicos locales y los hospitales para referir a los pacientes según corresponda.

Por ejemplo, los farmacéuticos ya juegan un papel importante en la vacunación anual contra la gripe. A principios de la temporada 2018-19, administraron la vacuna contra la influenza a casi un tercio de todos los adultos que recibieron la vacuna.,[] Dado el peligro potencial de la gripe grave y la continuación de los brotes de COVID-19 este otoño y el impacto que tales brotes concurrentes pueden tener en nuestra población, nuestro sistema de salud y nuestra respuesta de toda la nación a la pandemia de COVID-19, debemos ampliar rápidamente el acceso a las vacunas contra la influenza. Permitir que más farmacéuticos calificados administren la vacuna contra la influenza a los niños hará que las vacunas sean más accesibles., Por lo tanto, el Secretario modifica la Declaración para identificar a los farmacéuticos con licencia estatal (y a los internos de farmacia que actúan bajo su supervisión si el interno de farmacia tiene licencia o está registrado por su junta de farmacia estatal) como personas calificadas bajo la sección 247d-6d(i)(8)(B) cuando el farmacéutico ordena y el farmacéutico o, La vacunación debe ser ordenada y administrada de acuerdo con el calendario de inmunización estándar de ACIP.[] El farmacéutico con licencia debe completar un programa de entrenamiento práctico de al menos 20 horas que sea aprobado por el Consejo de Acreditación para la Educación Farmacéutica (ACPE).

Esta capacitación Inicio Impreso Página 52139programa debe incluir la técnica de inyección práctica, evaluación clínica de las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas, y el reconocimiento y tratamiento de las reacciones de emergencia a las vacunas.,[] El pasante de farmacia con licencia o registrado debe completar un programa de capacitación práctica aprobado por la ACPE. Este programa de capacitación debe incluir la técnica de inyección práctica, la evaluación clínica de las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas, y el reconocimiento y tratamiento de las reacciones de emergencia a las vacunas.[] El farmacéutico licenciado y el interno de farmacia licenciado o registrado deben tener un certificado actual en reanimación cardiopulmonar básica.,[] El farmacéutico con licencia debe completar un mínimo de dos horas de educación de farmacia continua relacionada con la vacunación aprobada por la ACPE durante cada período de licencia estatal.,[] El farmacéutico con licencia debe cumplir con los requisitos de mantenimiento de registros y reporte de la jurisdicción en la que administra las vacunas, incluyendo informar al proveedor de atención primaria del paciente cuando esté disponible, presentar la información de vacunación requerida al sistema de información de vacunación estatal o local (registro de vacunas), cumplir con los requisitos con respecto a,[] El farmacéutico con licencia debe informar a sus pacientes de vacunación infantil y a los cuidadores adultos que acompañan a los niños sobre la importancia de una visita sanitaria con un pediatra u otro proveedor de atención primaria con licencia y remitir a los pacientes según corresponda.[] Estos requisitos son consistentes con los de muchos Estados que permiten a los farmacéuticos autorizados ordenar y administrar vacunas a niños y permiten a los pasantes de farmacia autorizados o registrados que actúan bajo su supervisión administrar vacunas a niños.,[] Administrar vacunas a niños de tres años en adelante es menos complicado y requiere menos capacitación y recursos que administrar vacunas a niños más pequeños. Esto se debe a que ACIP generalmente recomienda administrar inyecciones intramusculares en el músculo deltoides para individuos de tres años o más.[] Para personas menores de tres años de edad, ACIP generalmente recomienda administrar inyecciones intramusculares en el aspecto anterolateral del músculo del muslo.,[] La administración de inyecciones en el músculo del muslo a menudo presenta complejidades adicionales y requiere capacitación y recursos adicionales, incluido personal adicional para posicionar al niño de forma segura mientras otro profesional de la salud se inyecta la vacuna.[] Además, a partir de 2018, el 40% de los niños de tres años estaban matriculados en programas de preescolar (es decir, programas de preescolar o jardín de infantes).,[] Los programas de preescolar comienzan en las próximas semanas o meses, por lo que el Secretario ha concluido que es particularmente importante que las personas de tres a 18 años reciban vacunas recomendadas por el ACIP de acuerdo con el calendario estándar de vacunación del ACIP.

Todos los Estados exigen que los niños sean vacunados contra ciertas enfermedades transmisibles como condición para la asistencia a la escuela. Estas leyes a menudo se aplican a las escuelas públicas y privadas con disposiciones idénticas de inmunización y exención.,[] A medida que se reabren las guarderías, los preescolares, las guarderías y las escuelas, un mayor acceso a las vacunas infantiles es esencial para garantizar que los niños puedan regresar. Sin perjuicio de cualquier requisito legal del ámbito de práctica estatal o local, (1) los farmacéuticos autorizados calificados son identificados como personas calificadas para ordenar y administrar vacunas recomendadas por el ACIP y (2) los internos de farmacia autorizados por el Estado o registrados calificados son identificados como personas calificadas para administrar las vacunas recomendadas por el ACIP ordenadas por su farmacéutico autorizado,[] Tanto la Ley PREP como la Segunda Enmienda del 4 de junio de 2020 a la Declaración definen "contramedidas cubiertas" para incluir productos calificados para pandemia y epidemia que "limitan el daño que tal pandemia o epidemia podrÃa causar de otro modo.La preocupante disminución en las vacunas infantiles recomendadas por el ACIP y el resultante mayor riesgo de enfermedades asociadas, condiciones adversas de salud y otras amenazas son categorías de daños causados por la página impresa 52140COVID-19 como se establece en las Secciones VI y VIII de esta Declaración.,[] Por lo tanto, tales vacunas son "contramedidas cubiertas" bajo la Ley PREP y la Segunda Enmienda de la Declaración del 4 de junio de 2020.

Nada de lo dispuesto en esta Declaración se interpretará en el sentido de que afecte al Programa Nacional de Compensación por Lesiones por Vacunas, incluida la capacidad de una parte lesionada de obtener una compensación bajo ese programa. Contramedidas cubiertas que están sujetas al Programa Nacional de Compensación por Lesiones por Vacunas autorizado bajo 42 U.S.C. 300aa-10 et seq., están cubiertos por esta Declaración a los efectos de la inmunidad de responsabilidad y la compensación por lesiones únicamente en la medida en que la compensación por lesiones no esté prevista en ese Programa.

Todos los demás términos y condiciones de la Declaración se aplican a dichas contramedidas cubiertas. Sección VIII. Categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza Como se ha discutido, la disminución preocupante de las vacunas infantiles recomendadas por el ACIP y el consiguiente aumento del riesgo de enfermedades asociadas, condiciones adversas de salud y otras amenazas son categorías de daños causados por COVID-19.,o amenaza para la cual recomienda la administración o el uso de las Contramedidas cubiertas, para aclarar que la categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza para la cual recomienda la administración o el uso de las Contramedidas cubiertas no es sólo COVID-19 causado por el SARS-CoV-2 o un virus que muta de él, sino también otras enfermedades, condiciones deen la tasa de enfermedades infecciosas., Enmiendas a la Declaración Declaración enmendada para preparación pública y preparación para emergencias Cobertura de la Ley para contramedidas médicas contra COVID-19.

Las secciones V y VIII de la Declaración del 10 de marzo de 2020 bajo la Ley PREP para contramedidas médicas contra COVID-19, según enmendadas el 10 de abril de 2020 y el 4 de junio de 2020, se modifican de nuevo de conformidad con la sección 319F-3(b)(4) de la Ley PHS como se describe a continuación. Todas las demás secciones de la Declaración permanecen en vigor tal como se publica en 85 FR 15198 (mar. 17 de febrero de 2020) y modificado en 85 FR 21012 (abr.

15 de junio de 2020) y 85 FR 35100 (8 de junio de 2020). 1., Las personas cubiertas, sección V, eliminar en su totalidad y reemplazar con. V.

Personas cubiertas 42 U.S.C. 247d-6d(i)(2), (3), (4), (6), (8)(A) y (B) Las personas cubiertas que tienen inmunidad de responsabilidad bajo esta Declaración son “fabricantes,” “distribuidores,” “planificadores de programas,” “personas calificadas,” y susfuncionarios, agentes y empleados, tal como se definen esos términos en la Ley PREP y los Estados Unidos.,h Sección 564 de la Ley FD&C. (c) cualquier persona autorizada a prescribir, administrar o dispensar Contramedidas Cubiertas de acuerdo con la Sección 564A de la Ley FD&C.

Y (d) un farmacéutico con licencia estatal que ordene y administre, y pasantes de farmacia que administren (si el pasante de farmacia actúa bajo la supervisión de dicho farmacéutico y el pasantehorario., Dichos farmacéuticos con licencia estatal y los internos con licencia estatal o registrados bajo su supervisión son personas calificadas solo si se cumplen los siguientes requisitos. La vacuna debe estar autorizada por la FDA o aprobada por la FDA. La vacunación debe ser ordenada y administrada de acuerdo con el calendario de inmunización estándar de ACIP.

El farmacéutico con licencia debe completar un programa de entrenamiento práctico de al menos 20 horas aprobado por el Consejo de Acreditación para la Educación Farmacéutica (ACPE)., Este programa de capacitación debe incluir la técnica de inyección práctica, la evaluación clínica de las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas, y el reconocimiento y tratamiento de las reacciones de emergencia a las vacunas. El pasante de farmacia con licencia o registrado debe completar un programa de capacitación práctica que está aprobado por la ACPE. Este programa de capacitación debe incluir la técnica de inyección práctica, la evaluación clínica de las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas, y el reconocimiento y tratamiento de las reacciones de emergencia a las vacunas., El farmacéutico con licencia y el interno de farmacia con licencia o registrado deben tener un certificado actual en reanimación cardiopulmonar básica.

El farmacéutico con licencia debe completar un mínimo de dos horas de educación continua de farmacia relacionada con la vacunación aprobada por la ACPE durante cada período de licencia del estado., El farmacéutico con licencia debe cumplir con los requisitos de mantenimiento de registros y reporte de la jurisdicción en la que administra las vacunas, incluyendo informar al proveedor de atención primaria del paciente cuando esté disponible, presentar la información de vacunación requerida al sistema de información de vacunación estatal o local (registro de vacunas), cumplir con los requisitos con respecto a reportar eventos, El farmacéutico con licencia debe informar a sus pacientes de vacunación infantil y al cuidador adulto que acompaña al niño de la importancia de una visita de niño sano con un pediatra u otro proveedor de atención primaria con licencia y remitir a los pacientes según corresponda. Nada de lo dispuesto en esta Declaración se interpretará en el sentido de que afecte al Programa Nacional de Compensación por Lesiones por Vacunas, incluida la capacidad de una parte lesionada de obtener una compensación bajo ese programa. Contramedidas cubiertas que están sujetas al Programa Nacional de Compensación por Lesiones por Vacunas autorizado bajo 42 U.S.C.

300aa-10 et seq., están cubiertos por esta Declaración a los efectos de la inmunidad de responsabilidad y la compensación por lesiones únicamente en la medida en que la compensación por lesiones no esté prevista en ese Programa. Todos los demás términos y condiciones de la Declaración se aplican a dichas contramedidas cubiertas. 2.

Categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza, sección VIII, elimine por completo y reemplácelo por. VIII. Categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza 42 U.S.C., 247d-6d(b)(2)(A) La categoría de enfermedad, condición de salud o amenaza para la cual recomiendo la administración o el uso de las Contramedidas cubiertas no es sólo COVID-19 causado por el SARS-CoV-2 o un virus que muta de él, sino también otras enfermedades, condiciones de salud o amenazas que pueden haber sido causadas por COVID-19, Autoridad de inicio 42 U.S.C.

247d-6d. Autoridad final Firma de inicio fechada. 19 de agosto de 2020.

Alex M., Azar II, Secretario de Salud y Servicios Humanos. Fin de la firma Fin de la información complementaria [FR Doc. 2020-18542 Presentado 8-20-20.

Donde es mejor comprar minipress

Ha habido un nuevo cierre escolar debido a un caso positivo de COVID-19 en el Hudson Valley.It ha sucedido en el condado de Westchester, donde el Distrito donde es mejor comprar minipress Escolar Libre de Irvington Union dijo que se le informó que un individuo en la Escuela Primaria Dows Lane Lane dio positivo para COVID. Como resultado, la escuela está cerrada para el aprendizaje en persona Viernes, Oct. 2. Todos los estudiantes de Dows Lane están participando en el aprendizaje remoto.Todas las demás escuelas de Irvington están abiertas.

Haga clic aquí para suscribirse a los correos electrónicos diarios gratuitos de Daily Voice y alertas de noticias..

Ha habido un nuevo cierre escolar debido a un caso positivo puedo comprar minipress sin receta de COVID-19 en el Hudson Valley.It ha sucedido en el condado de Westchester, donde el Distrito Escolar Libre de Irvington Union dijo que se le informó que un individuo en la Escuela Primaria Dows Lane Lane dio positivo para COVID. Como resultado, la escuela está cerrada para el aprendizaje en persona Viernes, Oct. 2.

Todos los estudiantes de Dows Lane están participando en el aprendizaje remoto.Todas las demás escuelas de Irvington están abiertas. Haga clic aquí para suscribirse a los correos electrónicos diarios gratuitos de Daily Voice y alertas de noticias..

Compra en línea de minipress

Por lo tanto, es una empresa dedicada al desarrollo compra en línea de minipress de soluciones tecnológicas y de gestión de proyectos, desarrollo de soluciones tecnológicas a la medida de las necesidades de nuestros clientes. El secretario Scalia y los congresistas recorrieron JWF Industries y se reunieron con el liderazgo de la compañía y los aprendices."Siempre me animan a ver a las empresas usando aprendizajes para equipar a los trabajadores con habilidades que conducen a trabajos bien pagados", dijo el secretario de trabajo de los Estados Unidos, Eugene Scalia., “Los aprendizajes juegan un papel clave en conseguir que los estadounidenses vuelvan a trabajar. Las acciones del Presidente para expandir estos programas, junto con políticas pro-empresariales como recortes de impuestos, desregulación y acuerdos compra en línea de minipress comerciales justos y recíprocos reforzarán nuestra recuperación económica.

Me gustaría agradecer a los congresistas Joyce y Thompson por acompañarme hoy y ser socios valiosos en la reconstrucción de la economía de Pennsylvania.Por lo tanto, es una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas que se adaptan a las necesidades de nuestros clientes y a las necesidades de nuestros clientes., "El desarrollo de la fuerza de trabajo es críticamente importante para la resiliencia de nuestra comunidad, nuestra economía y nuestra cadena de suministro nacional, y estoy agradecido por el papel que JWF Industries juega en la creación de oportunidades de trabajo en nuestra región.Nuestra misión es brindarle un servicio de calidad a nuestros clientes, a través de nuestros productos y servicios. Por ejemplo, se puede utilizar una herramienta de gestión de proyectos para la gestión de proyectos de gestión de proyectos., compra en línea de minipress El equipo de JWF es parte de la larga tradición de Pennsylvanians dedicados que han construido nuestra nación y forjado nuestras defensas. Al invertir en trabajadores y crear empleos de defensa en Johnstown, JWF está produciendo beneficios para nuestra comunidad, nuestra economía y para nuestra nación.

Mientras visita Pensilvania, agradezco al Secretario Scalia por su asociación y compromiso para crear empleos estadounidenses para los trabajadores estadounidenses.,La misión del Departamento de Trabajo es fomentar, promover y desarrollar el bienestar de los asalariados, buscadores de empleo y jubilados de compra en línea de minipress los Estados Unidos. Mejorar las condiciones de trabajo. Avanzar oportunidades para un empleo rentable.

Y asegurar beneficios y derechos relacionados con el trabajo.Proteger la seguridad y la salud de los trabajadores esenciales que apoyan la seguridad alimentaria de Estados Unidos, incluidas las industrias de procesamiento de carne, aves de corral y cerdo, es una prioridad máxima para la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA)., OSHA y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades emitieron una guía adicional para reducir el riesgo de exposición al coronavirus y mantener a los trabajadores seguros y saludables en las industrias de empaquetado de carne y procesamiento de carne, incluidos aquellos involucrados en operaciones de carne de compra en línea de minipress res, cerdo y aves de corral. Esta nueva guía proporciona recomendaciones específicas para que los empleadores cumplan con sus obligaciones de proteger a los trabajadores en estas instalaciones, donde las personas normalmente trabajan estrechamente juntas y comparten espacios de trabajo y equipos., Aquí hay ocho maneras de ayudar a minimizar la exposición de los trabajadores de procesamiento de carne al coronavirus. Trabajadores de pantalla antes de entrar en el lugar de compra en línea de minipress trabajo.

Si un trabajador se enferma, envíelo a casa y desinfecte su estación de trabajo y cualquier herramienta que utilizó. Mueva las estaciones compra en línea de minipress de trabajo más lejos. Instale particiones entre estaciones de trabajo utilizando cortinas de tiras, plexiglás o materiales similares.

Para limitar la distribución entre compra en línea de minipress grupos, asigne los mismos trabajadores a los mismos turnos con los mismos compañeros de trabajo. Evitar que los trabajadores utilicen otros equipos de los trabajadores., Permita que los trabajadores usen revestimientos faciales al entrar, dentro y salir de la instalación. Anime a los trabajadores a reportar cualquier problema de seguridad y salud a sus supervisores.

OSHA se compromete a garantizar que los trabajadores y empleadores en industrias esenciales tengan una orientación clara para mantener a los trabajadores seguros y saludables del coronavirus, incluida la orientación para los trabajadores esenciales en compra en línea de minipress la construcción, fabricación, entrega de paquetes y venta al por menor. Los trabajadores y empleadores que tengan preguntas o inquietudes sobre la seguridad en el lugar de trabajo pueden comunicarse con OSHA en línea o por teléfono al 1-800-321-6742 (OSHA)., Puede encontrar recursos adicionales y obtener más información sobre la respuesta de OSHA al coronavirus en www.osha.gov/coronavirus. Loren Sweatt es la Secretaria Adjunta Principal compra en línea de minipress del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos Nota del Editor de la Administración de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Es importante tener en cuenta que la información y orientación sobre COVID-19 evolucionan continuamente, Se anima a los trabajadores y empleadores a consultar regularmente los siguientes recursos para obtener actualizaciones:Durante el Mes Nacional del Trabajo y la Familia de este mes de octubre, estamos destacando los recursos de la División de Salarios y Horas que pueden ayudarlo a tener éxito en el trabajo mientras se cuida de usted y de su familia. Aquí hay tres que todos deben saber compra en línea de minipress. 1.

La Ley de Normas de Trabajo Justo incluye protecciones para la mayoría de las madres lactantes, específicamente, el derecho a tiempo de descanso razonable para expresar la leche materna durante un año después del nacimiento de un niño y tener un lugar para hacerlo eso es libre de compra en línea de minipress intrusión. 2., La Ley de Licencia Familiar y Médica da derecho a los empleados elegibles de los empleadores cubiertos a tomar 12 semanas de licencia no remunerada, protegida por el trabajo en un período de 12 meses por razones familiares y médicas específicas. Esto incluye el nacimiento o adopción de un niño, su propia condición de salud grave, o la necesidad de cuidar de un cónyuge, hijo o padre con una condición de salud grave.

Si usted está cuidando compra en línea de minipress a un miembro militar cubierto, usted puede tener protecciones adicionales bajo la FMLA. 3. Muchos estadounidenses afectados por el brote de coronavirus son elegibles para una licencia pagada a través de la Ley de Respuesta a Coronavirus Families First., Si trabaja para un empleador privado con menos de 500 compra en línea de minipress empleados, o un empleador público de cualquier tamaño, puede ser elegible para una licencia por enfermedad remunerada y / o una licencia familiar remunerada por razones relacionadas con el coronavirus, como ser ordenado por un proveedor de atención médica para poner en cuarentena o cuidar a un niño cuya escuela o centro de cuidado infantil Utilice nuestra herramienta en línea para averiguar si califica.

Las flexibilidades proporcionadas por estas tres leyes son críticas en este momento para los trabajadores esenciales y aquellos que regresan a las empresas que se están reabriendo., También sabemos que los empleadores se benefician de estas flexibilidades, que les ayudan a retener una mano de obra calificada. Para obtener asistencia confidencial sobre las leyes federales de salarios compra en línea de minipress y horas, los trabajadores y los empleadores pueden llamarnos al 1-866-487-9243 o comunicarse con nosotros en línea. Nuestra misión es ofrecer un servicio de calidad y confianza a nuestros clientes.

Siga la División de Horas y Salarios en Twitter en @WHD_DOL..

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Por ejemplo, se puede utilizar una herramienta de gestión de proyectos para la gestión de proyectos de gestión de proyectos., El equipo de JWF puedo comprar minipress sin receta es parte de la larga tradición de Pennsylvanians dedicados que han construido nuestra nación y forjado nuestras defensas. Al invertir en trabajadores y crear empleos de defensa en Johnstown, JWF está produciendo beneficios para nuestra comunidad, nuestra economía y para nuestra nación. Mientras visita Pensilvania, agradezco al Secretario Scalia por su asociación y compromiso puedo comprar minipress sin receta para crear empleos estadounidenses para los trabajadores estadounidenses.,La misión del Departamento de Trabajo es fomentar, promover y desarrollar el bienestar de los asalariados, buscadores de empleo y jubilados de los Estados Unidos. Mejorar las condiciones de trabajo.

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