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21 de dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa agosto de 2020. El Servicio Nacional de Terminología Clínica (NCTS) se complace en anunciar que el lanzamiento combinado de agosto de SNOMED CT®-AU y la terminología australiana de medicamentos (AMT) ahora está disponible para los usuarios registrados desde el sitio web de NCTS., Información importanteConjuntos de referencia de tercerosLos siguientes nuevos conjuntos de referencia están ahora disponibles para sistemas de soporte con la identificación de los conceptos de AMT Trade Product Unit of Use (TPUU) y Containered Trade Product Pack (CTPP) que se pueden notificar dentro de Australia Meridional y Queensland para los requisitos de grabación y notificación electrónica de medicamentos controlados (ERRCD);Conjunto de referenciaConjunto de referencia de medicamentos monitorizados QScript Schedule 4 de Queensland Health.,Estos complementan los conjuntos de referencia de medicamentos comerciales de la Lista 4 reportables de Tasmania y Victoria y el conjunto de referencia de medicamentos de la Lista 8.La descripción completa de cada conjunto de referencia se puede ver seleccionándolo en Conjuntos de referencia desde la pestaña ACCESS.Actualización de la biblioteca de documentosSe ha agregado el siguiente documento a la biblioteca de documentos. Consulte la Nota de lanzamiento de la biblioteca de documentos de NCTS v2.22 en Actualizaciones dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa recientes para obtener más detalles.,LicensingSNOMED CT-AU inclusive de la terminología australiana de medicamentos se actualiza mensualmente y está disponible para descargar de forma gratuita a los titulares de licencias registradas. Para registrarse para obtener una cuenta, vaya a la página de registro.Los términos de licencia se pueden encontrar aquí.ComentariosEl desarrollo del NCTS se basa en la aportación y la cooperación de la comunidad de atención médica australiana. Valoramos sus dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa comentarios y alentamos preguntas, comentarios o sugerencias sobre nuestros productos.

Puede ponerse en contacto con nosotros completando el formulario de solicitud de soporte en línea, enviando un correo electrónico a [email protected], o llamando al 1300 901 001.,Gracias por su continuo apoyo.- Comunicado conjunto - 17 de agosto de 2020. Para apoyar a las personas más expuestas a COVID-19, el lanzamiento de recetas electrónicas en el Gran Melbourne se expandirá más allá de dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa las comunidades de interés actuales. Esto sigue a las pruebas exitosas desde mayo 2020. La prescripción electrónica se está implementando en Prácticas Generales y Farmacias Comunitarias en toda Australia dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa. Hasta la fecha, esto ha ocurrido a través de un enfoque administrado de pruebas y mejora continua a través de un número creciente de "comunidades de interés".,Dada la actual crisis COVID-19 en Melbourne, el Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) y el Pharmacy Guild of Australia están trabajando junto con el Departamento de Salud de Australia y la Australian Digital Health Agency para apoyar a médicos y farmacéuticos en el área metropolitana de Melbourne para acceder a esta nueva tecnología más rápido.

Esto apoyará un suministro más seguro y más conveniente de dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa medicamentos para los pacientes. Las comunicaciones anteriores han indicado que las recetas electrónicas solo deben escribirse o dispensarse como parte de los ensayos de las comunidades de interés., Esto ahora se está expandiendo al área metropolitana de Melbourne. Si usted ha hecho los preparativos descritos abajo, usted puede y debe dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa comenzar la prescripción electrónica en Greater Melbourne, comenzando con la opción preferida del paciente de cómo reciben sus recetas y medicinas. Con un enfoque inmediato en las prácticas generales y las farmacias comunitarias en el área metropolitana de Melbourne para aumentar sustancialmente la capacidad de prescripción electrónica en las próximas semanas, todos debemos trabajar juntos. Los siguientes pasos dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa ayudarán a su farmacia o práctica general a prepararse.,Práctica general y preparación farmacéutica.Paso 1.

Activación del software. Póngase en contacto con su proveedor de software y pídale que active su funcionalidad dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa de prescripción electrónica.Paso 2. La comunicación entre las farmacias locales y las prácticas generales es crítica. Esto garantizará que todos estén listos para escribir y dispensar una receta electrónica dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa (señalando que algunas farmacias pueden requerir más tiempo y recursos para preparar su flujo de trabajo de dispensación).Los pacientes pueden experimentar un retraso en el acceso a sus medicamentos, incluido el tener que volver a la práctica general para una receta en papel si no se lleva a cabo este paso.,Paso 3. Manténgase informado.

Asista a seminarios web y sesiones de educación dirigidas por la Agencia Australiana de Salud Digital, el Gremio de Farmacia y el RACGP para aprender más sobre la prescripción electrónica y cómo funciona.Se aconseja a las prácticas y farmacias de otras áreas de Australia que se preparen para una implementación más amplia preparando el software y participando en las oportunidades de capacitación que brindan la Agencia, los organismos máximos y los proveedores de software., Medicamentos del Anexo 8 y 4DTodos los medicamentos, incluidos los medicamentos del Anexo 8 y 4D, se pueden recetar y dispensar a través de una receta dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa electrónica que proporciona a los pacientes una forma segura de obtener medicamentos de forma remota. A diferencia de una solicitud de un medicamento del Anexo 8 o 4D utilizando una receta de imagen digital por fax o correo electrónico, el médico que receta no está obligado a enviar una copia impresa original de la receta a la farmacia - la receta electrónica (sin papel) es el orden legal para prescribir y suministrar.,Elección del pacienteEs importante recordar que las recetas electrónicas son una alternativa al papel. Si la farmacia local preferida de un paciente no está lista para recetas electrónicas, los pacientes todavía pueden optar por obtener una receta de papel de su médico.,RecursosPara más información sobre prescripción electrónica y prescripciones electrónicas, ver:Departamento de HealthAustralian Digital Health AgencyAustralian Digital Health Agency electrónica prescripción eLearningAustralian Digital Health Agency dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa electrónica prescripción próximos webinarsLa información de RACGP para GP y pacientesLa sociedad farmacéutica de Australia dedicó la línea de apoyo de prescripciones electrónicas para farmacias:1300 955 162., Disponible 08:30am to 7:00pm AESTMedia contactAustralian Digital Health Agency Media TeamMobile. 0428 772 421Email. [email protected] Acerca de la dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa Australian Digital Health AgencyThe Agency tiene la tarea de mejorar los resultados de salud para todos los australianos a través de la entrega de sistemas de salud digital, e implementar la estrategia de salud digital nacional de Australia - seguro, sin costuras, y, La Agencia es el Operador del Sistema de Mi Historial de Salud, y proporciona liderazgo, coordinación y entrega de un enfoque colaborativo e innovador para utilizar la tecnología para apoyar y mejorar un sistema de salud nacional clínicamente seguro y conectado.

Estas mejoras darán a las personas un mayor control de su salud y su información de salud, y ayudarán a los proveedores de atención médica a brindar atención médica informada a través del acceso a la información clínica y de tratamiento actual. Más información dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa. Www.digitalhealth.gov.auMedia release - Recetas electrónicas despliegue para apoyar Melbourne.,docx (168KB)Lanzamiento de medios. Recetas electrónicas que se desarrollan para admitir Melbourne.Todos los derechos reservados.).

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Iniciar Preámbulo Centros para el Control y la Prevención puedes comprar seroquel de Enfermedades (CDC), Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS). Aviso de reunión. De acuerdo con la Ley del Comité Asesor Federal, el CDC anuncia la siguiente reunión para el Comité Asesor de Investigación de Seguridad y Salud en las puedes comprar seroquel Minas (MSHRAC).

Esta es una reunión virtual. Está abierto al público, limitado sólo por líneas de conferencia web (500 líneas de conferencia web están disponibles). Si desea asistir, comuníquese con Marie Chovanec por correo electrónico a MChovanec@cdc.gov o por teléfono al 412-386-5302 al menos puedes comprar seroquel 5 días hábiles antes de la reunión., Ella le proporcionará el acceso a la conferencia web Zoom.

La reunión se llevará a cabo el 9 de noviembre de 2020, de 10:00 a.m. A 2:30 p.m., EST. Esta es una reunión puedes comprar seroquel virtual.

Iniciar más información George W. Luxbacher, Oficial Federal Designado, MSHRAC, NIOSH, CDC, 2400 Century Parkway NE, Atlanta, GA 30345, teléfono 404-498-2808. Correo electrónico gluxbacher@cdc.gov., Finalizar Información Adicional Finalizar Preámbulo puedes comprar seroquel Iniciar Información Suplementaria Propósito.

Este comité está encargado de proporcionar asesoramiento al Secretario, Departamento de Salud y Servicios Humanos. El Director, puedes comprar seroquel CDC. Y el Director, NIOSH, sobre las prioridades en la investigación de seguridad y salud de las minas, incluyendo subvenciones y contratos para dicha investigación, 30 U.S.C.

812(b)(2), Sección 102(b)(2)., Asuntos a considerar. La agenda puedes comprar seroquel incluirá discusiones sobre proyectos y resultados de investigación sobre seguridad y salud en la minería, incluido el impacto COVID-19 en la investigación, proyectos financiados, presentaciones, directrices. Estado de remodelación de la Oficina de Investigación de Seguridad e Salud en las Minas (OMSHR, por sus siglas en inglés).

Nuevos proyectos mineros para el año fiscal 21 y La reunión también incluirá una actualización del Director Asociado de Minería de NIOSH. Los puntos del orden del día están sujetos a cambios según lo dicten las prioridades., El Director de la Unidad de Iniciativas Empresariales Estratégicas, Oficina del Director de Operaciones, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, se ha delegado la autoridad para firmar avisos del Registro Federal relativos a anuncios de reuniones y otras actividades de gestión de comités, tanto para los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades como para la Agencia de Sustancias Firma de inicio Kalwant Smagh, Director, Unidad de Iniciativas Empresariales Estratégicas, Oficina del Director de Operaciones, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades., Fin de la firma Fin de la información complementaria [FR Doc. 2020-21034 Presentado 9-23-20.

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2020-21034 Presentado 9-23-20. 8:45 am] CÓDIGO DE FACTURACIÓN 4163-18-P.

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Heads Up seroquel para se usa seroquel como estabilizador del estado de ánimo - Los cambios que vienen en abril de 2021 Una vez más, NYS está cambiando la forma en que las personas sin Medicare acceden a los medicamentos recetados. Desde octubre de 2011, la mayoría de las personas que no tienen Medicare obtuvieron sus medicamentos a través de su plan de atención administrada de Medicaid. En ese momento, este beneficio de medicamentos fue "entallado" en el paquete de seroquel para beneficios de atención administrada de Medicaid., Antes de esa fecha, las personas inscritas en un plan de atención administrada de Medicaid obtuvieron toda su atención médica a través del plan, pero usaron su tarjeta regular de Medicaid para acceder a cualquier medicamento disponible en el formulario estatal con una tarifa por servicio sin necesidad de utilizar una red de farmacias restringidas o cumplir con las reglas del plan de atención PRÓXIMAMENTE EN Abril 2021 - En el presupuesto del Estado de Nueva York promulgado en abril de 2020, el beneficio farmacéutico fue "esculpido" de los planes de atención administrada de Medicaid "principales"., Eso significa que los miembros de planes de atención administrada accederán a sus medicamentos fuera de su plan, a diferencia del resto de su atención médica, a la que se accede desde proveedores dentro de la red.

Cómo se obtienen los medicamentos recetados a través de los planes de atención administrada No - Hasta abril de 2020 ¿CÓMO LOS PLANES DE atención administrada DEFINEN EL BENEFICIO DE FARMACIA PARA LOS CONSUMIDORES?. El beneficio de farmacia de Medicaid incluye todos los medicamentos recetados aprobados por la FDA, así como algunos medicamentos de venta libre y suministros médicos. Bajo la atención seroquel para administrada de Medicaid.

Los formularios del plan serán comparables pero no lo mismo que el formulario de Medicaid., Se requiere que los planes de atención administrada tengan formularios de medicamentos que sean “comparables” a la tarifa de Medicaid para el formulario de servicio. Los formularios del plan no tienen que incluir todos los medicamentos cubiertos enumerados en la tarifa por el formulario de servicios, pero seroquel para deben incluir equivalentes genéricos o terapéuticos de todos los medicamentos cubiertos por Medicaid. El beneficio de farmacia variará según el plan.

Cada plan tendrá su propio formulario y políticas de cobertura de medicamentos, como autorización previa y terapia escalonada. Las redes de farmacias también pueden diferir de seroquel para un plan a otro. Prescriber Prevails se aplica en ciertas clases de medicamentos., Prescriber prevalece applys a medicamentos de precripción médicamente necesarios en las siguientes clases.

antipsicóticos atípicos, antidepresivos, antirretrovirales, antirrechazo, convulsiones, epilepsia, endocrino, terapéutica hemotológica e inmunológica. Los prescriptores deberán demostrar un juicio profesional razonable y planes de suministro con la seroquel para información solicitada y / o documentación clínica. Sitio web de información sobre beneficios de farmacia -- http://mmcdruginformation.nysdoh.suny.edu/-- Este sitio web proporciona información muy útil sobre un plan por plan con respecto a las redes de farmacias y formularios de medicamentos., El Departamento de Salud planea crear capacidad para búsquedas interactivas que permitan comparar la cobertura entre los planes en el futuro cercano.

Formulario de autorización previa estandarizada (PA) -- El Departamento de Salud trabajó con planes de atención administrada, organizaciones de proveedores y otras agencias estatales para desarrollar un formulario de seroquel para autorización previa estándar para el beneficio de farmacia en atención administrada de Medicaid. El formulario se publicará en el sitio web de información de farmacia en julio de 2013., Medicamentos para pedidos por correo. Los miembros de atención administrada de Medicaid pueden obtener medicamentos para pedidos por correo/especializados en cualquier farmacia de la red minorista, siempre que esa farmacia de la red minorista acepte un precio comparable al precio de la farmacia por correo/especializada.

¿PUEDEN LOS CONSUMIDORES CAMBIAR seroquel para PLANES PARA GANAR ACCESO A LOS MEDICAMENTOS?. El cambio de planes suele ser una estrategia efectiva para los consumidores elegibles tanto para Medicaid como para Medicare (doble elegibilidad) que reciben su servicio de farmacia a través de la Parte D de Medicare, porque se les permite cambiar de plan en cualquier momento., Los consumidores de Medicaid solo tendrán esta opción en las circunstancias limitadas durante el primer año de inscripción en la atención administrada. Los afiliados a la atención médica administrada de Medicaid seroquel para solo pueden abandonar y afiliarse a otro plan dentro de los primeros 90 días de afiliarse a un plan de salud.

Por ejemplo, se puede utilizar la información sobre el uso de cookies en la página de inicio de sesión. Los consumidores pueden cambiar los planes durante el período de "bloqueo" solo por una buena causa. Los cambios en los beneficios de seroquel para farmacia no se consideran una buena causa.

Después de los primeros 12 meses de inscripción, los afiliados de atención administrada de Medicaid pueden cambiar de plan en cualquier momento., Como primer paso, los consumidores deben tratar de trabajar con sus proveedores para satisfacer los requisitos del plan de autorización previa o terapia escalonada o cualquier otro requisito de control de utilización. Si el plan todavía niega el acceso, los consumidores pueden llevar a cabo procesos de revisión específicos de la atención administrada mientras al mismo tiempo persiguen una audiencia imparcial. Se requiere que todos los seroquel para planes mantengan un proceso de revisión interna y externa para quejas y apelaciones de denegaciones de servicios.

Algunos planes pueden desarrollar procedimientos especiales para la denegación de drogas., La información sobre estos procedimientos debe proporcionarse en los manuales de los miembros. A partir del 1 de abril de 2018, los inscritos de atención administrada de Medicaid cuyo plan niega la aprobación previa de un medicamento recetado, o descontinúa un medicamento que había sido seroquel para aprobado, recibirán una notificación de determinación adversa inicial del plan - Ver Aviso de denegación modelo de IAD y Aviso de IAD para reducir, suspender o suspender los servicios El afiliado debe Una decisión adversa se denomina “determinación adversa del FInal” o FAD., Consulte el modelo Denegación Aviso de DCP y Aviso de DCP para reducir, suspender o detener los servicios. El inscrito tiene el derecho de solicitar una audiencia imparcial para apelar un DCP.

El afiliado solo puede solicitar una audiencia imparcial ANTES de recibir el FAD si el plan no envía el FAD en el límite de tiempo requerido, que es de 30 días calendario en apelaciones estándar y 72 horas en apelaciones aceleradas. El plan puede extender el tiempo para decidir apelaciones tanto estándar seroquel para como aceleradas por hasta 14 días si se necesita más información y es en interés del afiliado., AYUDA CONTINUA -- Si un afiliado solicita una Apelación del Plan y luego una audiencia imparcial porque el acceso a un medicamento se ha reducido o terminado, el afiliado tiene derecho a la ayuda continua (acceso continuo al medicamento en cuestión) mientras espera la Apelación del Plan y luego la audiencia imparcial. El afiliado debe solicitar la Apelación del Plan y luego la Audiencia Imparcial antes de la fecha de entrada en vigencia de los avisos de IAD y FAD, que es un tiempo muy corto, solo 10 días, incluido el tiempo de envío.

Consulte más información sobre los cambios en las apelaciones de Managed Care aquí., Aunque ese artículo se centra en la atención administrada a largo plazo, seroquel para los nuevos requisitos de apelaciones también se aplican a la atención administrada de Mainstream Medicaid. Los inscritos que estén en los primeros 90 días de inscripción, o pasados los primeros 12 meses de inscripción también tienen la opción de cambiar de plan para mejorar el acceso a sus medicamentos. Los consumidores que experimentan problemas con el acceso a medicamentos recetados siempre deben presentar una queja ante la línea directa de atención administrada del Departamento de Salud del Estado, número que aparece a continuación., ACCESO AL BENEFICIO DE FARMACIA DE MEDICAID EN LA CUOTA POR EL SERVICIO MEDICAID Para aquellos beneficiarios de Medicaid que aún no están en un programa de atención administrada de Medicaid y que no tienen la Parte D de Medicare, el programa de farmacia de Medicaid cubre la mayoría de sus medicamentos recetados y seleccionar medicamentos sin receta y suministros médicos para los Ciertos medicamentos/categorías de medicamentos requieren que los prescriptores obtengan autorización previa., Estos incluyen medicamentos de marca que tienen una alternativa genérica según el programa obligatorio de medicamentos genéricos de Nueva York o medicamentos recetados que no están en la lista de medicamentos preferidos de Nueva York.

El formulario completo de Medicaid se puede buscar en seroquel para el sitio web de eMedNY. Incluso en la tarifa por el servicio de Medicaid, los recetadores deben obtener autorización previa antes de prescribir medicamentos no preferidos a menos que se indique lo contrario. Se requiere autorización previa para las recetas originales, no para los repuestos.

Una autorización previa es efectiva para la dispensación original y hasta cinco reposiciones seroquel para de esa receta dentro de los próximos seis meses., Haga clic aquí para obtener más información sobre el proceso de autorización previa de NY. La Junta de Farmacia del Estado de Nueva York publica una lista anual de los 150 medicamentos recetados con mayor frecuencia, en las cantidades más comunes. El Departamento de Salud del Estado recopila información sobre los precios minoristas de estos medicamentos de las farmacias que participan seroquel para en el programa Medicaid.

Haga clic aquí para buscar un medicamento específico de la lista de medicamentos recetados con más frecuencia y este sitio también puede proporcionarle las ubicaciones de las farmacias que proveen este medicamento, así como sus costos., Haga clic aquí para ver el Manual del proveedor de farmacia de Medicaid del estado de Nueva York. A QUIÉN PUEDE LLAMAR PARA AYUDA Línea directa de los defensores de la salud de la comunidad. 1-888-614-5400 Línea directa de atención administrada del Departamento de Salud seroquel para del Estado de Nueva York.

1-800-206-8125 (Lunes. - Viernes seroquel para. 8:30 am - 4:30 pm) Departamento de Seguros del Estado de Nueva York.

1-800-400-8882 Oficina de Atención Médica del Fiscal General del Estado de Nueva York. 1-800-771-7755Los individuos y los inmigrantes haitianos de algunos otros países que han solicitado el Estatus de seroquel para Protección Temporal (TPS) pueden ser elegibles para un seguro de salud público en, Actualizaciones de 2019 - La administración de Trump ha tomado medidas para poner fin al estado de TPS. Dos tribunales han ordenado temporalmente la terminación de TPS, uno en el estado de Nueva York en abril de 2019 y otro en California en octubre de 2018.

El caso de California se argumentó en un tribunal de apelaciones el 14 de agosto de 2019, que el LA Times informó que parecía probable que mantuviera la acción federal que terminaba con TPS. Ver Sitio web de Inmigración de Estados Unidos en TPS - sitio web general de TPS con enlaces a la seroquel para situación en todos los países, incluyendo HAITI. Ver también Pew Research marzo 2019 artículo., Los tribunales bloquean los cambios en la regla de carga pública- Vea las actualizaciones sobre la regla de carga pública aquí, bloqueadas por mandamientos judiciales federales en octubre de 2019.

Lea más sobre este seroquel para cambio en las reglas de carga pública aquí. ¿Qué es el estatus de protección temporal?. TPS es un estatus migratorio temporal otorgado a individuos elegibles de un determinado país designado por el Departamento de Seguridad Nacional porque las condiciones temporales graves en ese país, como un conflicto armado o un desastre ambiental, impiden que las personas de ese país regresen de manera segura., El 21 de enero de 2010, los Estados Unidos determinaron que los individuos de Haití justificaban TPS debido al devastador terremoto que ocurrió allí el 12 de enero.

TPS brinda a los residentes haitianos indocumentados, que vivían en los Estados Unidos el 12 de enero de 2010, protección contra la deportación forzada y les seroquel para permite trabajar legalmente. Es importante señalar que Estados Unidos otorga TPS a individuos de otros países, incluidos individuos de El Salvador, Honduras, Nicaragua, Somalia y Sudán., TPS y Seguro de Salud Pública Los solicitantes de TPS que residen en Nueva York son elegibles para Medicaid y Family Health Plus siempre que también cumplan con los requisitos de ingresos para estos programas. En Nueva York, los solicitantes de TPS se consideran inmigrantes PRUCOL (Residiendo permanentemente bajo el color de la ley) para propósitos de elegibilidad de asistencia seroquel para médica y, por lo tanto, cumplen con los requisitos de estatus migratorio para Medicaid, Family Health Plus y el Programa de Beneficios de Planificación Familiar., Casi todos los niños en Nueva York siguen siendo elegibles para Child Health Plus, incluidos los solicitantes de TPS y los niños que carecen de estatus migratorio.

Para obtener más información sobre la elegibilidad de los inmigrantes para el seguro de salud pública en Nueva York, consulte 08 GIS MA/009 y la tabla adjunta. Las personas que han solicitado TPS deberán traer varios documentos para demostrar su elegibilidad para un seguro de salud público., Los individuos tendrán que traer. 1) Prueba de identidad seroquel para.

2) Prueba de residencia en Nueva York. 3) Prueba de ingresos. 4) Prueba de solicitud de seroquel para TPS.

5) Prueba de que U.S. Servicios de seroquel para Ciudadanía e Inmigración (USCIS) ha recibido la solicitud de TPS. Asistencia de comunicación gratuita Todos los solicitantes de seguro de salud pública, incluidos los hablantes de criollo haitiano, tienen derecho a obtener ayuda en un idioma que puedan entender.

Se requiere que todas las oficinas de Medicaid y los inscritos ofrezcan servicios gratuitos de traducción e interpretación a cualquier persona que no pueda comunicarse efectivamente en inglés., Un trabajador bilingüe o un intérprete, ya sea en persona o por teléfono, debe ser proporcionado en todas las interacciones con la oficina. Los documentos importantes, como las solicitudes de Medicaid, deben seroquel para traducirse oralmente o por escrito. Los servicios de intérprete deben ofrecerse de forma gratuita, y los solicitantes que requieren servicios de intérprete no deben esperar excesivamente más tiempo que los solicitantes de habla inglesa.

Nunca se le debe pedir a un solicitante que traiga su propio seroquel para intérprete., Recursos relacionados sobre TPS y seguro de salud pública o La Coalición de Inmigración de Nueva York (NYIC) ha compilado una lista de agencias, bufetes de abogados y escuelas de derecho que responden a la tragedia en Haití y la designación de Haití para el estatus de protección temporal. Una copia de la lista se publica en el sitio web del NYIC en http://www.thenyic.org. o Sitio web de USCIS TPS con enlaces al estado en todos los países, incluido HAITI., o Para obtener información sobre la elegibilidad para programas de seguro de salud pública, llame a la Línea Directa de Beneficios de la Sociedad de Ayuda Legal 1-888-663-6880 Martes, miércoles y jueves.

9:30 am - 12:30 pm PARA AYUDA DE INMIGRACIÓN. CONTACTE LA Línea Directa de Nuevos Americanos del Estado de Nueva York para 212-419-3737 de lunes a viernes, de 9:00 am a 8:00 p.m.Sábado y domingo, de 9:00 am a 5:00 pm, O llame al número gratuito en el estado de Nueva York al 1-800-566-7636 Por favor vea estas hojas informativas y sitios web de organizaciones nacionales para obtener más información sobre las nuevas reglas de CARGA PÚBLICA. Hojas informativas imprimibles para su distribución Este artículo fue coautor de la Coalición de Inmigración de Nueva York, Empire Justice Center y 1/29/10, actualizado 3/1/10, actualizado 8/15/19 por NY Legal Assistance Group.

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Formulario de autorización previa estandarizada (PA) -- El Departamento de Salud trabajó con planes de atención administrada, organizaciones de proveedores y otras agencias estatales para desarrollar un formulario de autorización previa estándar para el beneficio de farmacia en atención administrada de Medicaid dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa. El formulario se publicará en el sitio web de información de farmacia en julio de 2013., Medicamentos para pedidos por correo. Los miembros de atención administrada de Medicaid pueden obtener medicamentos para pedidos por correo/especializados en cualquier farmacia de la red minorista, siempre que esa farmacia de la red minorista acepte un precio comparable al precio de la farmacia por correo/especializada. ¿PUEDEN LOS CONSUMIDORES CAMBIAR PLANES PARA GANAR ACCESO A LOS MEDICAMENTOS? dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa. El cambio de planes suele ser una estrategia efectiva para los consumidores elegibles tanto para Medicaid como para Medicare (doble elegibilidad) que reciben su servicio de farmacia a través de la Parte D de Medicare, porque se les permite cambiar de plan en cualquier momento., Los consumidores de Medicaid solo tendrán esta opción en las circunstancias limitadas durante el primer año de inscripción en la atención administrada.

Los afiliados a la atención médica administrada de Medicaid solo pueden abandonar y afiliarse a otro plan dentro de los dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa primeros 90 días de afiliarse a un plan de salud. Por ejemplo, se puede utilizar la información sobre el uso de cookies en la página de inicio de sesión. Los consumidores pueden cambiar los planes durante el período de "bloqueo" solo por una buena causa. Los cambios dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa en los beneficios de farmacia no se consideran una buena causa. Después de los primeros 12 meses de inscripción, los afiliados de atención administrada de Medicaid pueden cambiar de plan en cualquier momento., Como primer paso, los consumidores deben tratar de trabajar con sus proveedores para satisfacer los requisitos del plan de autorización previa o terapia escalonada o cualquier otro requisito de control de utilización.

Si el plan todavía niega el acceso, los consumidores pueden llevar a cabo procesos de revisión específicos de la atención administrada mientras al mismo tiempo persiguen una audiencia imparcial. Se requiere que todos los planes mantengan un proceso de revisión interna y externa para quejas y apelaciones de denegaciones de servicios dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa. Algunos planes pueden desarrollar procedimientos especiales para la denegación de drogas., La información sobre estos procedimientos debe proporcionarse en los manuales de los miembros. A partir del 1 de abril de 2018, los inscritos de atención administrada de Medicaid cuyo plan niega la aprobación previa de un medicamento recetado, o descontinúa un medicamento que había sido aprobado, recibirán una notificación dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa de determinación adversa inicial del plan - Ver Aviso de denegación modelo de IAD y Aviso de IAD para reducir, suspender o suspender los servicios El afiliado debe Una decisión adversa se denomina “determinación adversa del FInal” o FAD., Consulte el modelo Denegación Aviso de DCP y Aviso de DCP para reducir, suspender o detener los servicios. El inscrito tiene el derecho de solicitar una audiencia imparcial para apelar un DCP.

El afiliado solo puede solicitar una audiencia imparcial ANTES de recibir el FAD si el plan no envía el FAD en el límite de tiempo requerido, que es de 30 días calendario en apelaciones estándar y 72 horas en apelaciones aceleradas. El plan puede extender el tiempo para decidir apelaciones tanto estándar como aceleradas por hasta 14 días si se necesita más información y es en interés del afiliado., AYUDA CONTINUA -- Si un afiliado solicita una Apelación del Plan y luego una audiencia imparcial porque el acceso a un medicamento se ha reducido o terminado, el afiliado tiene derecho a la ayuda continua (acceso continuo al medicamento en cuestión) mientras espera la Apelación del Plan dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa y luego la audiencia imparcial. El afiliado debe solicitar la Apelación del Plan y luego la Audiencia Imparcial antes de la fecha de entrada en vigencia de los avisos de IAD y FAD, que es un tiempo muy corto, solo 10 días, incluido el tiempo de envío. Consulte más información sobre los cambios en las apelaciones de Managed Care aquí., Aunque ese artículo se centra en la atención administrada a largo plazo, los nuevos requisitos de apelaciones también se aplican a la dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa atención administrada de Mainstream Medicaid. Los inscritos que estén en los primeros 90 días de inscripción, o pasados los primeros 12 meses de inscripción también tienen la opción de cambiar de plan para mejorar el acceso a sus medicamentos.

Los consumidores que experimentan problemas con el acceso a medicamentos recetados siempre deben presentar una queja ante la línea directa de atención administrada del Departamento de Salud del Estado, número que aparece a continuación., ACCESO AL BENEFICIO DE FARMACIA DE MEDICAID EN LA CUOTA POR EL SERVICIO MEDICAID Para aquellos beneficiarios de Medicaid que aún no están en un programa de atención administrada de Medicaid y que no tienen la Parte D de Medicare, el programa de farmacia de Medicaid cubre la mayoría de sus medicamentos recetados y seleccionar medicamentos sin receta y suministros médicos para los Ciertos medicamentos/categorías de medicamentos requieren que los prescriptores obtengan autorización previa., Estos incluyen medicamentos de marca que tienen una alternativa genérica según el programa obligatorio de medicamentos genéricos de Nueva York o medicamentos recetados que no están en la lista de medicamentos preferidos de Nueva York. El formulario completo de Medicaid se puede buscar en el sitio web dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa de eMedNY. Incluso en la tarifa por el servicio de Medicaid, los recetadores deben obtener autorización previa antes de prescribir medicamentos no preferidos a menos que se indique lo contrario. Se requiere autorización previa para las recetas originales, no para los repuestos. Una autorización previa es efectiva para la dispensación original y hasta cinco dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa reposiciones de esa receta dentro de los próximos seis meses., https://es.toto.com/lo-que-debería-comprar-con-seroquel/ Haga clic aquí para obtener más información sobre el proceso de autorización previa de NY.

La Junta de Farmacia del Estado de Nueva York publica una lista anual de los 150 medicamentos recetados con mayor frecuencia, en las cantidades más comunes. El Departamento de Salud del Estado recopila información sobre los precios minoristas de estos medicamentos de las farmacias que dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa participan en el programa Medicaid. Haga clic aquí para buscar un medicamento específico de la lista de medicamentos recetados con más frecuencia y este sitio también puede proporcionarle las ubicaciones de las farmacias que proveen este medicamento, así como sus costos., Haga clic aquí para ver el Manual del proveedor de farmacia de Medicaid del estado de Nueva York. A QUIÉN PUEDE LLAMAR PARA AYUDA Línea directa de los defensores de la salud de la comunidad. 1-888-614-5400 Línea directa dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa de atención administrada del Departamento de Salud del Estado de Nueva York.

1-800-206-8125 (Lunes. - Viernes dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa. 8:30 am - 4:30 pm) Departamento de Seguros del Estado de Nueva York. 1-800-400-8882 Oficina de Atención Médica del Fiscal General del Estado de Nueva York. 1-800-771-7755Los individuos y los inmigrantes haitianos de algunos otros países que han solicitado el Estatus de Protección Temporal (TPS) pueden ser elegibles para un seguro de dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa salud público en, Actualizaciones de 2019 - La administración de Trump ha tomado medidas para poner fin al estado de TPS.

Dos tribunales han ordenado temporalmente la terminación de TPS, uno en el estado de Nueva York en abril de 2019 y otro en California en octubre de 2018. El caso de California se argumentó en un tribunal de apelaciones el 14 de agosto de 2019, que el LA Times informó que parecía probable que mantuviera la acción federal que terminaba con TPS. Ver Sitio web de Inmigración de Estados Unidos en TPS - sitio web general de TPS con enlaces a la situación dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa en todos los países, incluyendo HAITI. Ver también Pew Research marzo 2019 artículo., Los tribunales bloquean los cambios en la regla de carga pública- Vea las actualizaciones sobre la regla de carga pública aquí, bloqueadas por mandamientos judiciales federales en octubre de 2019. Lea más sobre dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa este cambio en las reglas de carga pública aquí.

¿Qué es el estatus de protección temporal?. TPS es un estatus migratorio temporal otorgado a individuos elegibles de un determinado país designado por el Departamento de Seguridad Nacional porque las condiciones temporales graves en ese país, como un conflicto armado o un desastre ambiental, impiden que las personas de ese país regresen de manera segura., El 21 de enero de 2010, los Estados Unidos determinaron que los individuos de Haití justificaban TPS debido al devastador terremoto que ocurrió allí el 12 de enero. TPS brinda a los residentes haitianos indocumentados, que vivían en los Estados Unidos el 12 de enero de 2010, protección contra la dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa deportación forzada y les permite trabajar legalmente. Es importante señalar que Estados Unidos otorga TPS a individuos de otros países, incluidos individuos de El Salvador, Honduras, Nicaragua, Somalia y Sudán., TPS y Seguro de Salud Pública Los solicitantes de TPS que residen en Nueva York son elegibles para Medicaid y Family Health Plus siempre que también cumplan con los requisitos de ingresos para estos programas. En Nueva York, los solicitantes de TPS se consideran inmigrantes PRUCOL (Residiendo permanentemente bajo el color de la ley) para propósitos de elegibilidad de asistencia médica y, por lo tanto, cumplen con los requisitos de estatus migratorio para Medicaid, Family Health Plus y el Programa de Beneficios de Planificación Familiar., Casi dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa todos los niños en Nueva York siguen siendo elegibles para Child Health Plus, incluidos los solicitantes de TPS y los niños que carecen de estatus migratorio.

Para obtener más información sobre la elegibilidad de los inmigrantes para el seguro de salud pública en Nueva York, consulte 08 GIS MA/009 y la tabla adjunta. Las personas que han solicitado TPS deberán traer varios documentos para demostrar su elegibilidad para un seguro de salud público., Los individuos tendrán que traer. 1) Prueba dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa de identidad. 2) Prueba de residencia en Nueva York. 3) Prueba de ingresos.

4) Prueba de solicitud de TPS. 5) Prueba de que U.S. Servicios de Ciudadanía e Inmigración (USCIS) ha recibido la solicitud de TPS. Asistencia de comunicación gratuita Todos los solicitantes de seguro de salud pública, incluidos los hablantes de criollo haitiano, tienen derecho a obtener ayuda en un idioma que puedan entender. Se requiere que todas las oficinas de Medicaid y los inscritos ofrezcan servicios gratuitos de traducción e interpretación a cualquier persona que no pueda comunicarse efectivamente en inglés., Un trabajador bilingüe o un intérprete, ya sea en persona o por teléfono, debe ser proporcionado en todas las interacciones con la oficina.

Los documentos importantes, como las solicitudes de Medicaid, deben traducirse oralmente o por escrito. Los servicios de intérprete deben ofrecerse de forma gratuita, y los solicitantes que requieren servicios de intérprete no deben esperar excesivamente más tiempo que los solicitantes de habla inglesa. Nunca se le debe pedir a un solicitante que traiga su propio intérprete., Recursos relacionados sobre TPS y seguro de salud pública o La Coalición de Inmigración de Nueva York (NYIC) ha compilado una lista de agencias, bufetes de abogados y escuelas de derecho que responden a la tragedia en Haití y la designación de Haití para el estatus de protección temporal. Una copia de la lista se publica en el sitio web del NYIC en http://www.thenyic.org. o Sitio web de USCIS TPS con enlaces al estado en todos los países, incluido HAITI., o Para obtener información sobre la elegibilidad para programas de seguro de salud pública, llame a la Línea Directa de Beneficios de la Sociedad de Ayuda Legal 1-888-663-6880 Martes, miércoles y jueves.

9:30 am - 12:30 pm PARA AYUDA DE INMIGRACIÓN. CONTACTE LA Línea Directa de Nuevos Americanos del Estado de Nueva York para 212-419-3737 de lunes a viernes, de 9:00 am a 8:00 p.m.Sábado y domingo, de 9:00 am a 5:00 pm, O llame al número gratuito en el estado de Nueva York al 1-800-566-7636 Por favor vea estas hojas informativas y sitios web de organizaciones nacionales para obtener más información sobre las nuevas reglas de CARGA PÚBLICA. Hojas informativas imprimibles para su distribución Este artículo fue coautor de la Coalición de Inmigración de Nueva York, Empire Justice Center y 1/29/10, actualizado 3/1/10, actualizado 8/15/19 por NY Legal Assistance Group.

Que peligroso es seroquel

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None none none A medida que el nuevo coronavirus se extendió por los Estados Unidos esta primavera, la demanda https://es.toto.com/dónde-puedes-conseguir-seroquel/ de telesalud se disparó a su vez, al igual que las preocupaciones sobre que peligroso es seroquel el acceso de los pacientes a la atención virtual. Un nuevo estudio del Journal of the American Medical Informatics Association publicado esta semana mostró que en la ciudad de Nueva York durante los primeros meses de la pandemia, los pacientes negros y latinos tenían menores probabilidades de usar telesalud en comparación con otras que peligroso es seroquel modalidades. Esto sigue siendo cierto, dijeron investigadores del Departamento de Ciencias y Políticas de la Salud de la Población, incluso después de ajustar que peligroso es seroquel la edad, las comorbilidades y el idioma preferido., HIMSS20 Digital Aprenda bajo demanda, gane crédito, encuentre productos y soluciones. "Si bien la telesalud tiene muchos beneficios, especialmente durante una pandemia mundial, puede crear y / o exacerbar las disparidades de salud", escribió el equipo de investigación.Por qué importaLa pandemia de COVID-19 ha afectado de manera desproporcionada a las personas de color en los Estados Unidos, con los investigadores marcando las graves ramificaciones que podrían surgir al usar modelos de inteligencia artificial potencialmente sesgados para abordar el coronavirus., que peligroso es seroquel Al mismo tiempo, los pacientes han recurrido a la telesalud como una forma de evitar la transmisión en persona y abordar las necesidades médicas."Esencialmente de la noche a la mañana, como parte de los esfuerzos para reducir la transmisión de COVID-19, dos de las principales barreras anteriores para el uso de telesalud - reembolso financiero pobre y baja disposición del proveedor - fueron eliminados, acelerando así masivamente la adopción ", escribieron los investigadores.,El uso esporádico de la telesalud antes de la pandemia hizo difícil determinar con qué frecuencia fue utilizada por diferentes grupos demográficos, aunque, los investigadores señalaron, "los estadounidenses mayores, las comunidades rurales, las poblaciones vulnerables, las minorías raciales y étnicas, y aquellos con un nivel socioeconómico más bajo son todos grupos desfavorecidos por la brecha digital" en general.,Utilizando la base de datos COVID-19 de Mount Sinai De-Identified, los investigadores examinaron la información de todos los pacientes diagnosticados, puestos bajo investigación o evaluados negativamente para COVID-19 con cualquier proveedor del sistema Mount Sinai entre el 20 de marzo y el 18 de mayo.

Durante el período máximo de pandemia en la ciudad de Nueva York, los investigadores encontraron que los pacientes mayores de 65 tenían las probabilidades más bajas de usar telesalud para la atención relacionada con COVID en lugar que peligroso es seroquel de ir a la sala de emergencias o una visita al consultorio.,Los pacientes negros y latinos tenían probabilidades ajustadas más altas de usar la sala de emergencias o visitas al consultorio en comparación con la telesalud que los pacientes blancos o asiáticos.Los investigadores señalan que una serie de factores pueden haber contribuido a los hallazgos, como los pacientes que no tienen acceso a una fuente de atención habitual (como un médico de atención primaria) o están más enfermos."Sin embargo, el hecho de que todavía encontremos importantes disparidades raciales / étnicas entre las visitas al consultorio ambulatorio y la telesalud indica que puede haber otros problemas en juego", señalaron los investigadores.,"Las disparidades en el acceso digital, la alfabetización digital y la conciencia sobre la telesalud, así como los problemas de costo y cobertura, y la desconfianza de las citas digitales donde no se pueden tomar exámenes físicos, laboratorios y signos vitales son todas las barreras potenciales para la telesalud", continuaron.LA TENDENCIA MÁS GRANDEIncluso cuando el uso de la telesalud ha florecido en todo el país, muchos todavía se están quedando atrás., Muchas partes interesadas han notado la importancia de ampliar el acceso a la banda ancha como una necesidad fundamental - un esfuerzo que puede correr, como la Oficina Federal de Salud Rural Asesor Senior para Telehealth William Inglaterra dijo, una etiqueta de precio de "cientos de mil millones de dólares".En áreas con disponibilidad de banda ancha, telehealth todavía no siempre es una opción. Tina Smith, D-Minnesota, señaló en una entrevista con Healthcare IT News en junio, las personas en las ciudades también pueden carecer de acceso a Internet o enfrentar otros obstáculos para acceder a la telesalud."COVID no es el gran ecualizador", dijo Smith., "Golpea más duro a aquellos que ya están luchando, que check this carecen que peligroso es seroquel de acceso a la atención médica ... Debido a los impactos generacionales del racismo sistémico en los pueblos negros, marrones e indígenas."SOBRE EL REGISTRO"Nuestros hallazgos de diferencias raciales en el uso de telesalud deben interpretarse dentro del contexto de racismo que peligroso es seroquel estructural persistente en los Estados Unidos", escribieron los investigadores. "Incluimos la raza que peligroso es seroquel como un predictor en nuestro modelo porque documentar las diferencias raciales / étnicas para la conciencia pública es un primer paso necesario para reducir las disparidades, sin embargo, vemos la raza como una construcción social., Las políticas e interacciones formales e informales enraizadas en la desigualdad, la discriminación, la opresión y la exclusión, que subyacen a este constructo y generan factores que hipotetizamos que contribuyen a nuestros resultados, también deben abordarse en investigaciones futuras ", continuaron.

Kat Jercich que peligroso es seroquel es editora senior de Healthcare IT News.Twitter. @kjercichHealthcare IT que peligroso es seroquel News es una publicación de HIMSS Media..

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Durante el período máximo de pandemia en la ciudad de Nueva York, los investigadores encontraron que los pacientes mayores de 65 tenían las probabilidades más bajas de usar telesalud para la atención relacionada con COVID en lugar de ir a la sala de emergencias o una visita al consultorio.,Los pacientes negros y latinos tenían probabilidades ajustadas más altas de usar la sala de emergencias o visitas al consultorio en comparación con la telesalud que los pacientes blancos o asiáticos.Los investigadores dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa señalan que una serie de factores pueden haber contribuido a los hallazgos, como los pacientes que no tienen acceso a una fuente de atención habitual (como un médico de atención primaria) o están más enfermos."Sin embargo, el hecho de que todavía encontremos importantes disparidades raciales / étnicas entre las visitas al consultorio ambulatorio y la telesalud indica que puede haber otros problemas en juego", señalaron los investigadores.,"Las disparidades en el acceso digital, la alfabetización digital y la conciencia sobre la telesalud, así como los problemas de costo y cobertura, y la desconfianza de las citas digitales donde no se pueden tomar exámenes físicos, laboratorios y signos vitales son todas las barreras potenciales para la telesalud", continuaron.LA TENDENCIA MÁS GRANDEIncluso cuando el uso de la telesalud ha florecido en todo el país, muchos todavía se están quedando atrás., Muchas partes interesadas han notado la importancia de ampliar el acceso a la banda ancha como una necesidad fundamental - un esfuerzo que puede correr, como la Oficina Federal de Salud Rural Asesor Senior para Telehealth William Inglaterra dijo, una etiqueta de precio de "cientos de mil millones de dólares".En áreas con disponibilidad de banda ancha, telehealth todavía no siempre es una opción. Tina Smith, visit the site D-Minnesota, señaló en una entrevista con Healthcare IT News en junio, las personas en las ciudades también dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa pueden carecer de acceso a Internet o enfrentar otros obstáculos para acceder a la telesalud."COVID no es el gran ecualizador", dijo Smith., "Golpea más duro a aquellos que ya están luchando, que carecen de acceso a la atención médica ... Debido a los impactos generacionales del racismo sistémico en los pueblos negros, marrones e indígenas."SOBRE EL REGISTRO"Nuestros hallazgos dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa de diferencias raciales en el uso de telesalud deben interpretarse dentro del contexto de racismo estructural persistente en los Estados Unidos", escribieron los investigadores. "Incluimos la raza como un predictor en nuestro modelo porque documentar las diferencias raciales / étnicas para la conciencia pública es un primer paso necesario para reducir las disparidades, sin embargo, vemos la raza como una construcción social., Las políticas e interacciones formales e informales enraizadas en la desigualdad, la discriminación, la opresión y la exclusión, que subyacen a este constructo y generan factores que hipotetizamos que contribuyen a nuestros resultados, también deben abordarse en dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa investigaciones futuras ", continuaron.

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Es seroquel un ssri

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SOBRE NOTICIAS EN ESPAÑOLNoticias en es seroquel un ssri español es una sección de Kaiser Health News que contiene traducciones de artículos de gran interés para la comunidad hispanohablante, y contenido original enfocado en fortalezas de seroquel la población hispana que vive en los Estados Unidos. El uso de Nuestro Contenido Este contenido puede usarse de manera es seroquel un ssri gratuita (detalles). Árbol solitario, Colorado.,- Darcy Velásquez, de 42 años, y su madre, Roberta Truax, caminaban recientemente por el centro comercial Park Meadows, 15 millas al sur del centro de Denver, buscando regalos de Navidad para los dos hijos de Velásquez, cuando vieron una tienda con un exhibición de máscaras faciales adornadas con diamantes de fantasía.Brillantes ideales para una nena de9 años. La tienda se llama es seroquel un ssri COVID-19 Essentials.

Y bien puede ser la primera cadena minorista del países dedicada exclusivamente a una enfermedad infecciosa.,Con el es seroquel un ssri cierre de muchas tiendas en los Estados Unidos durante la pandemia de coronavirus, especialmente dentro de los centros comerciales, los propietarios de esta cadena han sacado provecho del espacio vacÃo, asà como de la creciente aceptaciÃ3n de que usar máscara es una realidad que puede durar hasta el 2021, o más.Las máscara faciales han evolucionado de ser un producto utilitario, cualquier cosa podÃa servir para taparte la boca, a una forma de expresar la personalidad, las inclinaciones polÃticas o el fanatismo deportivo.,Y los propietarios de COVID-19 Essentials están apostando a que los estadounidenses están dispuestos a poner dinero en sus bocas. Los precios van desde $19,99 por una simple máscara para niños hasta $130 por una cubierta facial con un filtro N95 y un ventilador a batería.La cadena COVID-19 Essentials reconoce que la máscara ya es algo más que un inconveniente temporal. Será la norma hasta 2021, y tal vez más allá es seroquel un ssri. (Markian Hawryluk/KHN)Casi todas las tiendas en el centro comercial Park Meadows ahora venden máscaras., Pero COVID-19 Essentials también ofrece otros accesorios para es seroquel un ssri la pandemia, en un espacio exclusivo.

su logo es una imagen estilizada de una partícula de coronavirus.Ubicado junto a la tienda de remeras UNTUCKit y frente a una sala de exhibición de Tesla, no tiene el reconocimiento de marca ni el historial de un J.C. Penney. Pero la longevidad no parece haber ayudado a que la cadena de ropa o muchas otras escaparan de la crisis por la pandemia., Según los analistas de S&P Global Market Intelligence, las quiebras minoristas de enero a mediados de agosto alcanzaron su punto más alto en 10 años.No es que los propietarios de COVID-19 Essentials quieran que sus productos tengan demanda para siempre.“Estoy ansioso por cerrar el negocio eventualmente”, dijo Nadav Benimetzky, de la onu minorista de Miami que fundÃ3 COVID-19 Essentials, que ahora tiene ocho tiendas en todo el paÃs.,Nathan Chen, propietario de la tienda Lone Tree con Benimetzky, tenÃa un negocio diferente en el aeropuerto de Denver, pero a medida que disminuyeron los vuelos, una alternativa centrada en COVID se perfiló como una empresa mucho mejor.Las máscaras han pasado de ser un producto utilitario a algo personalizado, que identifica al que la usa con un partido polÃtico o un equipo de fútbol americano.(Markian Hawryluk/KHN)Benimetzky abrió la primera tienda COVID-19 Essentials en el Aventura Mall en los suburbios de Miami después de ver la demanda de máscaras N95 al principio de la pandemia., Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas. Nuestra misión es proporcionar un servicio de calidad y confianza a nuestros clientes.Eso podría significar una máscara de lentejuelas o satén para ocasiones más formales, o la sonrisa de una calavera para asuntos casuales.

Algunos cubrebocas tienen cremalleras para facilitar la alimentación, o un orificio para una pajita, con cierre de velcro.,La cadena tiene tiendas en la ciudad de Nueva York, Nueva Jersey, Philadelphia y Las Vegas, y está buscando abrir otras en California, donde los incendios forestales han aumentado la demanda de máscaras.Inicialmente, los propietarios realmente no estaban seguros de que la idea funcionara. Abrieron la primera tienda justo cuando los centros comerciales volvían a abrir después de las cuarentenas.Nuestra misión es proporcionar un servicio de calidad y confianza a nuestros clientes. No lo analizamos con la idea de abrir muchas tiendas. Pero hemos estado ocupados desde el momento en que abrimos “.,Un empleado de COVID-19 Essentials decora una máscara con la palabra USA en piedras preciosas de fantasía.(Markian Hawryluk/KHN)Nancy Caeti, de 76 años, se detuvo en la tienda Lone Tree para comprar máscaras para sus nietos.

Compró una transparente para su nieta, cuyo instructor de lenguaje de señas necesita ver sus labios moverse. Le compró a su hija, profesora de música y fanática de los Denver Broncos, una máscara con el logo del equipo de fútbol americano.Somos una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas., Recordó cómo su madre los puso en fila a ella y a sus hermanos para recibir la vacuna contra la polio, y dijo que ella serÃa la primera en la fila para recibir la vacuna para COVID.Ese quizás sea el único “básico” que la tienda no vende. Pero tiene dispositivos similares a llaves para abrir puertas y presionar botones de ascensores sin tocarlos. Algunos tienen un abridor de botellas incorporado.

Hay dispositivos de luz ultravioleta para desinfectar teléfonos y un desinfectante de manos exclusivo que los empleados rocían a los clientes como si fuera una muestra de perfume.,Pero las máscaras son el mayor atractivo porque la tienda las puede personalizar.Al entrar, los clientes pueden verificar su temperatura con un escáner de frente digital con instrucciones audibles. €œAcérquese. Acércate. Temperatura normal.

Temperatura normal”.La tienda también ha agregado un fregadero cerca de la entrada para que los clientes puedan lavarse las manos antes de tocar los productos.Algunos pasan por la tienda desconcertados, deteniéndose para tomar fotos y publicarlas en las redes sociales., Una pareja mayor (blanca no hispana) con máscaras idénticas observó una máscara en el negocio con el lema “Black Lives Matter” y se alejó.El negocio no toma partido politico. Hay tres diseños de máscaras del presidente Donald Trump, y dos para el candidato presidencial demócrata Joe Biden.COVID-19 Essentials vende dispositivos parecidos a llaves que sirven para abrir puertas y tocar el botón de los elevadores "a distancia"., (Markian Hawryluk/KHN)Daniel Gurule, de 31 años, pasó por el centro comercial a la hora del almuerzo para comprar un Apple Watch, pero se aventuró a entrar en la tienda por una nueva máscara. Dijo que normalmente usaba una máscara con ventilación, pero que no todos los lugares las permiten. (Protegen a los usuarios, pero no a las personas que los rodean).

Compró una por $24,99 con el logo del equipo de baloncesto Denver Nuggets.Nos quita un poco de nuestra personalidad cuando todo el mundo camina con máscaras desechables”, dijo Chen., La mayorÃa de las máscaras están cosidas especÃficamente para la cadena, incluidas muchas hechas a mano. Uno de sus proveedores es una familia de inmigrantes vietnamitas que cosen máscaras en su casa de Los Ángeles, dijo Benimetzky.Chen dijo que era difícil tener máscaras en stock y que todos los días hay un nuevo diseño que es éxito de ventas.Dorothy Lovett, de 80 años, se detuvo frente a la tienda, apoyada en un bastón con un diseño de estampado animal. ¿Cómo se puede utilizar la tecnologÃa de la información?. ,’”, dijo.

Somos una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas.Examinó la vitrina, notando que necesitaba encontrar una mejor opción que la versión de tela que estaba usando.Nuestra empresa se encuentra ubicada en el centro de la ciudad, a poca distancia del centro de la ciudad. Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas. Markian Hawryluk. MarkianH@kff.org, @MarkianHawryluk Temas relacionados Noticias En Español Public Health States Colorado COVID-19PETALUMA, Calif.

€” Tarde en la noche de Septiembre., 27, una caravana de parachoques a parachoques de autos que huían, remolques de caballos, vehículos recreativos y camionetas overstuffed serpenteaban hacia el este en la autopista 12, las llamas del Glass Fire brillaban de color naranja en sus espejos retrovisores.Con su gato, Bodhi, en su portador en el asiento trasero, Diana Dimas de 80 años, que no ve bien por la noche, mantuvo sus ojos pegados a las luces traseras de Toyota de su vecino. Ella y Magdalena Mulay se habían reunido unos años antes en una noche de bingo en su extensa comunidad de retiro en las afueras de Santa Rosa., Ambos Libras, cada uno con dos matrimonios detrás de ella, las dos mujeres pronto se convirtieron en el tipo de amigos que terminan las frases de cada uno.Ahora, por segunda vez en tres años, escucharon las alarmas y huyeron juntos mientras el fuego consumía las colinas doradas del país vinícola del norte de California.Pensé, ¿dónde diablos vamos a ir?. ¿Qué puedes encontrar en Neodigit Recordó que cuando el catastrófico incendio de Tubbs volvió a atacar en 2017, la gente había buscado refugio fuera de supermercados bien iluminados, que tenían agua y baños., Así es como Dimas y Mulay y docenas de otras personas mayores terminaron pasando la noche de la evacuación más reciente en el estacionamiento del Sonoma Safeway. Somos una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas.

A medianoche, Mulay estaba tratando de ponerse lo suficientemente cómodo como para atrapar algunos guiños en el asiento de su conductor cuando su teléfono comenzó a chirrido. Un amigo estaba llamando para desearle un feliz cumpleaños número 74.,Las historias de ese domingo por la noche - como un incendio de 20 acres comenzó esa mañana se fusionaron con otros dos incendios para convertirse en una conflagración de 11,000 acres forzando a decenas de miles de sus hogares en dos condados - resaltar los desafíos de evacuar a los residentes ancianos y enfermos de los incendios forestales mortales que se han convertido Este año, el coronavirus, que es especialmente peligroso para los ancianos, ha complicado aún más el problema.,Mientras que la temporada de incendios de 2020 bajará como el estado más grande en el registro, los rescatadores han logrado evitar horrores en la escala de hace tres años, cuando la tormenta de fuego que corrió a través del país del vino de California mató a 45 personas. Casi todos eran más de 65 — encontrados en sillas de ruedas, atrapados en sus garajes, aislados y con problemas de audición, o simplemente demasiado terco para irse. El mismo patrón sombrío surgió del Camp Fire, que niveló la ciudad de Paradise en el norte de California en 2018.,Los hogares de atención asistida en particular fueron objeto de escrutinio después del incendio de 2017, cuando los trabajadores mal equipados y sin capacitación en dos instalaciones de Santa Rosa abandonaron a dos docenas de residentes frágiles y ancianos cuando las llamas se cerraron, según los investigadores estatales.

Llegaron a la conclusión de que las personas mayores habrían muerto en las llamas si los trabajadores de emergencia y familiares no llegaron en el último minuto para rescatarlos.“el problema es que dona€™t valor de ancianos como una sociedad,” dijo Debbie Toth, CEO de Elección en el Envejecimiento, un grupo de defensa., Si los niños necesitaban ser evacuados, tendríamos una maldita habitación de mameluco se levantó durante la noche para entretenerlos para que no sean dañados por la experiencia.Los efectos destructivos del cambio climático en California se han encajado con una población rápidamente envejecida que en una década se proyecta incluir 8.6 millones de personas mayores. Eso ha alimentado una creciente demanda de vivienda para personas mayores, desde hogares de atención asistida hasta instalaciones elegantes para adultos activos completas con campos de golf y piscinas.,La proximidad a la naturaleza es un punto de venta importante de Oakmont Village, Dimas y la comunidad exclusiva de Mulay de casi 5,000 sobre - 55s, que tiene todo, desde juegos de puente a los clubes de cannabis. Pero los bosques y viñedos que rodean esta expansión suburbana han puesto a miles de ciudadanos mayores en zonas de incendios forestales peligrosos.Con los mayores, hay problemas de movilidad, problemas de audición, incluso el sentido del olfato a menudo se ha ido en los últimos años, dijo Marrianne McBride, quien dirige el Consejo de Envejecimiento del Condado de Sonoma., Salir rápido en caso de emergencia es especialmente difícil para aquellos que ya no conducen. En la evacuación del domingo, algunos residentes que siguieron consejos oficiales para llamar a los servicios de viaje tuvieron que esperar horas, hasta las 3 o 4 a.m., para las furgonetas sobrecargadas.Dimas y Mulay lograron subirse a sus autos y salir a la carretera poco después de las 10 p.m., cuando se lanzó una orden de evacuación obligatoria para los miles de personas mayores en Oakmont Village., Pero fue después de la medianoche cuando los residentes de dos hogares de atención asistida de Santa Rosa en la zona de evacuación fueron barajados en los autobuses urbanos en sus albornoces, algunos con la ayuda de caminantes.

Los conductores fuera de servicio desafiaron el humo espeso y las brasas que caían para transportar a algunos de ellos a un lugar seguro, solo para pasar horas siendo enviados de un refugio a otro mientras los sitios de evacuación se llenaban rápidamente debido a las reglas de distanciamiento social diseñadas para prevenir la propagación del COVID-19.Se siguieron otras precauciones, incluyendo máscaras y controles de temperatura., Sin embargo, los funcionarios de salud expresaron preocupaciones de que las personas vulnerables en sus 80s y 90s - especialmente residentes de hogares de ancianos especializados, la fuente de la mayoría de las muertes por coronavirus del Condado de Sonoma hasta ahora - habían sido movidas entre múltiples ubicaciones, aumentando su oportunidad de exposición.En los días siguientes, los refugios estaban recibiendo llamadas frenéticas “We estaban recibiendo llamadas telefónicas de Michigan, otros lugares en todo el país, diciendo. €Ia€™m tratando de encontrar a mi madre!. ,’” dijo Allison Keaney, CEO de Sonoma-Marin recinto Ferial, que albergó a varios cientos de caballos, gallinas, cabras y llamas, así como de las personas desplazadas.Bart Pettijohn descansa en su cuna con su perro, Clumsy, en un centro de evacuación en el Petaluma Veterans Memorial Building en septiembre. 30.

Los trabajadores de salud voluntarios y un veterinario se encontraban entre los que revisaron a docenas de personas mayores y mascotas forzadas a salir de sus hogares durante la temporada de incendios forestales más grande en la historia de California., (Rachel Scheier para KHN) Para el miércoles por la tarde, unas pocas docenas de evacuados permanecieron en los refugios, en su mayoría personas mayores sin familiares o amigos cercanos para acogerlos, como Dimas y Mulay. Las dos mujeres habían dejado el lote Safeway y estaban durmiendo en cunas plegables en un gimnasio en el Veterans Memorial Building en Petaluma, una antigua ciudad de la industria avícola salpicada de subdivisiones de lujo.Esta fue su primera vez fuera y alrededor de otras personas desde marzo, cuando los dos amigos habían estado planeando una gran noche para ver Il Volo, un grupo de pop italiano., Siete meses después, los nuevos trajes que compraron para el concierto todavía cuelgan sin usar en sus armarios."Todo lo que hacemos desde el cierre es quedarnos en casa y hablar por teléfono", dijo Mulay, quien habló con un reportero mientras estaba sentado junto a su amiga en una silla plegable fuera del refugio. €œNow, con todas estas multitudes — it’s aterrador.”Dimas comparó a la pandemia seguido por los incendios “a de la bola a rodar cuesta abajo, haciéndose más y más grande. Y luego allí estábamos, con las luces intermitentes a nuestro alrededor y los policías gritando, ‘Ir de esta manera!.

€™ â€mantenerse en movimiento!. ,La Oficina de Servicios de Emergencia del Gobernador asignó $50 millones para involucrar a docenas de organizaciones sin fines de lucro y grupos comunitarios en todo el estado para ayudar a advertir y localizar a las personas durante los desastres. Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas.,) En los condados de Sonoma y Napa, donde el fuego de cristal había destruido al menos 630 estructuras a fines de la semana pasada, la amenaza reforzada de incendios forestales en los últimos años ha promovido nuevos sistemas de alerta, incluida una radio meteorológica que tiene luces estroboscópicas para sordos o puede sacudir la cama para despertarte.Pero mientras que los condados son legalmente responsables de alertar a las personas y proporcionar refugio para ellos una vez que están fuera, ninguna agencia pública es responsable de supervisar la evacuación. Las prácticas difieren ampliamente de un condado a otro, dijo la codirectora de Listos, Karen Baker.,Si el Condado de Sonoma ha aprendido algo de los desastres de los últimos años, no debe depender demasiado de cualquier sistema en una emergencia.

Nuestra misión es ofrecer un servicio de calidad a todos nuestros clientes. Como miembros de la comunidad, tenemos que confiar el uno en el otro cuando estas cosas suceden."A principios de la semana pasada, se filtró la noticia a través de los refugios que el fuego había consumido un triplex y dos casas unifamiliares en el vecindario de Oakmont, pero los bomberos habían luchado contra el incendio durante la noche con mangueras, palas y motosierras y milagrosamente logró salvar al resto de la comunidad.,Una semana más tarde, para su alivio, los residentes mayores de Oakmont se les permitió regresar a casa. Para entonces, Mulay había desarrollado dolor de espalda severo. Dimas se perdió su televisor.De vuelta en su apartamento con Bodhi, Dimas notó con horror que el incendio se había acercado lo suficiente a su edificio como para incinerar varios arbustos de enebro y quemar una secoya a solo 2 pies de distancia."Todo se siente surrealista, como "Oh, Dios mío, ¿eso realmente sucedió, o lo soñé?.

Sistema abierto. Esta historia de KHN se publicó por primera vez en California Healthline, un servicio de la Fundación para el Cuidado de la Salud de California., Rachel Scheier. @rachelscheier Temas relacionados Envejecimiento Salud Pública COVID-19 Natural DisastersLONE TREE, Colo. €” Darcy Velásquez, de 42 años, y su madre, Roberta Truax, estaban caminando recientemente en el Park Meadows mall, a unos 15 kilómetros al sur del centro de la ciudad de Denver, en busca de regalos de Navidad para Velasquez’s de dos niños, cuando vieron a un almacén con una pantalla de cristal lleno de máscaras.Es una verdad inmutable de la moda.

Las chispas pueden recorrer un largo camino con un niño de 9 años.La tienda se llama COVID-19 Essentials., Y bien puede ser la primera cadena minorista del país dedicada exclusivamente a una enfermedad infecciosa.Con muchas tiendas de Estados Unidos que se cierran durante la pandemia de coronavirus, especialmente dentro de centros comerciales, los propietarios de esta cadena han aprovechado el espacio vacío, así como la aceptación creciente del mundo que usar máscaras es una realidad que puede durar bien en 2021, si no más largo. Las máscaras han evolucionado de un utilitario, cualquier cosa - usted - puede - encontrar - que - trabaja producto en otra manera de expresar la personalidad de uno, inclinaciones políticas o deportes fandom.,Y los propietarios de COVID-19 Essentials están apostando a que los estadounidenses están dispuestos a poner su dinero donde está su boca. Los precios oscilan entre $19.99 para una máscara simple de los niños a $130 para el top-of-the-line que cubre la cara, con un filtro N95 y un ventilador a batería.La cadena de esenciales COVID-19 reconoce que el uso de máscara es más que un inconveniente temporal - puede convertirse en la norma bien entrado 2021, o más.(Markian Hawryluk/KHN)Casi todas las tiendas y muchos quioscos emergentes en el centro comercial Park Meadows ahora venden máscaras., Pero COVID-19 Essentials también lleva otros accesorios para la pandemia, en un espacio que tiene una sensación más establecida que una tienda emergente de vacaciones. La señalización permanente sobre sus puertas de vidrio incluye una imagen estilizada de una partícula de coronavirus.

Ubicado junto a la tienda de camisetas UNTUCKit y frente a una sala de exposición de Tesla, no tiene el reconocimiento de marca ni el historial de un J.C. Penney. Pero la longevidad no parece haber ayudado a esa cadena de ropa o a muchos otros a escapar de la agitación de la industria durante la pandemia., Según los analistas de S&P Global Market Intelligence, las quiebras minoristas de enero a mediados de agosto alcanzaron un máximo de 10 años.No es que los propietarios de COVID-19 Essentials quieran que sus productos estén en demanda para siempre.â€oei can’t esperar para salir de los negocios, finalmente,” dijo Nadav Benimetzky, Miami minorista que fundó COVID-19 Essentials, que ahora tiene ocho localidades de todo el país.Esa parecía ser la actitud de la mayoría de los clientes que entraron en la tienda en un reciente viernes por la tarde., La mayoría entendió la necesidad de máscaras - revestimientos faciales son requeridos incluso para entrar en el centro comercial - y por lo tanto reconocieron el caso de negocio para una tienda COVID-19. Aún así, esperaban que las máscaras pronto seguirían el camino de los pantalones de campana o los calentadores de piernas.

Por el momento, están haciendo lo mejor de la situación. Somos una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas. Nathan Chen, que posee la tienda Lone Tree con Benimetzky, anteriormente tenía una tienda diferente en el aeropuerto de Denver, pero a medida que los viajes aéreos disminuyeron, un negocio centrado en COVID parecía una empresa mucho mejor., La pandemia da y la pandemia desaparece.Benimetzky abrió la primera tienda COVID-19 Essentials en el Aventura Mall en los suburbios de Miami después de ver la demanda de máscaras N95 al principio de la pandemia. Por ejemplo, se puede utilizar el sistema de gestión de la información y la gestión de la información.

€oei a cuestas de que. Si usted va a usar una máscara, usted podría también hacerlo de moda y bonito."Las máscaras faciales han evolucionado de un producto utilitario a un accesorio personalizado para la expresión personal.,(Markian Hawryluk / KHN) Eso podría significar una máscara de lentejuelas o satén para ocasiones más formales, o la sonrisa con dientes de una máscara de calavera para asuntos casuales. Algunas máscaras tienen cremalleras para hacer más fácil comer, o un agujero para una pajita, con un cierre de velcro para cuando la taza es aspirado seco.La cadena tiene ubicaciones en la ciudad de Nueva York, Nueva Jersey, Filadelfia y Las Vegas, y está buscando abrir tiendas en California, donde los incendios forestales solo se han sumado a la demanda de máscaras.Inicialmente, los propietarios realmente no estaban seguros de que la idea volaría. Abrieron la primera tienda justo cuando los centros comerciales estaban reabriendo después de los lockdowns.,“We realmente didn’t https://es.toto.com/lo-que-debería-comprar-con-seroquel/ comprender lo grande que podría llegar,” Benimetzky dijo.

€œWe didn’t ir en él con la idea de abrir muchas tiendas. Pero nos pusimos ocupados desde el momento en que abrimos.”Nancy Caeti, 76, se detuvo en el Árbol Solitario en la tienda para comprar máscaras de sus nietos. Ella compró uno con un panel transparente para su nieta, cuyo instructor de lenguaje de señas necesita ver sus labios en movimiento. Ella compró a su hija, un profesor de música y ventilador de Denver Broncos, una máscara con el logotipo del equipo de fútbol.,"Viví la epidemia de poliomielitis", dijo Caeti, mientras su mano con guantes de látex insertaba su tarjeta de crédito en el lector de tarjetas.

Es una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas y de gestión de proyectos.Ella recordó cómo su madre había alineado a ella y a sus hermanos para obtener la vacuna contra la polio, y dijo que sería la primera en la fila para una inyección COVID.Ese quizás sea el esencial que la tienda no lleva. Halcona dispositivos keylike para abrir puertas y presionar los botones del ascensor sin tocarlos. Algunos tienen un abrebotellas incorporado., Existen dispositivos de luz ultravioleta para desinfectar teléfonos y desinfectantes de manos de lujo que los empleados rocían a los clientes como si se tratara de una muestra de perfume de tiendas departamentales.Pero las máscaras son el mayor atractivo. La tienda puede personalizarlos con letras de diamantes de imitación o el tipo de parches de hierro que los adolescentes una vez usaban en sus jeans.Un empleado de COVID-19 Essentials decora una máscara facial con letras de diamantes de imitación, deletreando U-S-A.(Markian Hawryluk/KHN)Tras la entrada, los clientes pueden verificar su temperatura con un escáner de frente digital con instrucciones audibles.

€œPaso más cerca. Paso más cerca. Temperatura normal., Temperatura normal.La tienda también ha agregado un fregadero cerca de la entrada para que los clientes puedan lavarse las manos antes de manejar la mercancía.Algunos asistentes al centro comercial caminan por la tienda en desconcierto, detenerse para tomar fotos para publicar en las redes sociales con un mensaje de usted. Una pareja blanca mayor con máscaras a juego notó una máscara estampada con el lema "Black Lives Matter" en la pantalla del escaparate, y se alejó con disgusto.,La tienda no toma lados políticos.

Hay tres diseños de máscaras de campaña del presidente Donald Trump, dos para el candidato presidencial demócrata y ex vicepresidente Joe Biden. Una mujer, que se negó a dar su nombre, entró usando una máscara debajo de la nariz y se preguntó si una máscara Trump se ajustaría a su cara pequeña. Las máscaras de Trump se encuentran entre los vendedores más populares, dijo Chen, por lo que las mantiene en un gabinete más grande para acomodar el stock adicional. No está claro si eso pronosticará los resultados de la elección, como algunos han postulado con las ventas de máscara de Halloween.,Daniel Gurule, 31, se detuvo en el centro comercial a la hora de su almuerzo para recoger un Apple Watch, pero se aventuró en la tienda para una nueva máscara.

Dijo que normalmente llevaba una máscara ventilada, pero que no todos los lugares los permitían. (Protegen a los usuarios pero no a las personas que los rodean.) Compró una máscara de $ 24.99 con el logotipo del equipo de baloncesto Denver Nuggets.Nuestra misión es ofrecer un servicio de calidad a nuestros clientes y a nuestros clientes. Por ejemplo, se parece a un hospital, como todo el mundo está enfermo.La mayoría de las máscaras son cosidas específicamente para la cadena, incluyendo muchos a mano., Uno de sus proveedores es una familia de inmigrantes vietnamitas que cosen máscaras en su casa de Los Ángeles, dijo Benimetzky. Chen dijo que era difícil mantener las máscaras en stock, y que todos los días parecía que algún otro diseño se convirtió en su éxito de ventas.COVID-19 Essentials vende dispositivos tipo llave para abrir puertas y presionar los botones del elevador sin tocarlos.

Algunos incluso tienen abrebotellas incorporados.(Markian Hawryluk / KHN) Dorothy Lovett, de 80 años, se detuvo fuera de la tienda, apoyándose en un bastón con un diseño de animal print.â€oei tenido que retroceder y decir, ‿Qué diablos es esto?. Sistema abierto., Nunca he visto una tienda de máscaras."Ella examinó la vitrina, señalando que necesitaba encontrar una mejor opción que la versión de tela que llevaba puesta.Esta es la página de inicio de sesión más reciente en nuestra web. Me gusta la máscara de Black Lives Matter.Somos una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas.,org, @MarkianHawryluk Temas relacionados Estados de salud pública Colorado COVID-19Refiriéndose a los planes para combatir COVID-19. €œLa realidad es que cuando nos fijamos en el plan Biden, se lee mucho como lo que el presidente Trump y yo y nuestro grupo de trabajo hemos estado haciendo en cada paso del camino.Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas.

7, 2020, durante el debate de la vicepresidencia. Durante el debate de la vicepresidencia de la semana pasada, la moderadora Susan Page, el jefe de la oficina de Washington de USA Today, le preguntó al vicepresidente Mike Pence sobre el número de muertos COVID-19 de EE., Pence respondió promocionando las acciones de la administración Trump para combatir la pandemia, como las restricciones a los viajes desde China, los pasos para ampliar las pruebas y los esfuerzos para acelerar la producción de una vacuna. Esta historia fue producida en asociación con PolitiFact. Esta historia se puede volver a publicar de forma gratuita (detalles). Pence también dio un golpe al candidato presidencial demócrata Joe Biden, un fuerte crítico de la respuesta pandémica de Trump., "La realidad es que, cuando miras el plan Biden, se lee mucho como lo que el presidente Trump y yo y nuestro grupo de trabajo hemos estado haciendo en cada paso del camino", dijo Pence.

Y, francamente, cuando miro su plan, agregó, parece un poco como plagio, que es algo que Joe Biden sabe un poco sobre.(Pence acerca de plagio es probablemente una referencia a Biden copiar frases de un político británico’s discursos durante su primera candidatura a la presidencia en 1987, un tema que le causó a abandonar la carrera., En 2019, la campaña Biden reconoció que había levantado inadvertidamente el lenguaje en sus planes climáticos y educativos sin atribuir las fuentes.) Debido a que COVID-19 continúa extendiéndose por todo Estados Unidos, con casi 8 millones de casos y más de 215,000 muertes, decidimos examinar los planes de Trump y Biden para frenar la pandemia e investigar si Pence estaba en blanco a cargo de que el plan de Biden tiene sus raíces en las ideas de Trump.Nos acercamos a ambas campañas presidenciales para sus planes COVID-19 de candidatos., La campaña de Trump no respondió a nuestra solicitud, pero miramos una línea de tiempo del sitio web de la campaña de las acciones de la administración en COVID-19, así como una hoja informativa del coronavirus de la Casa Blanca. La campaña de Biden nos envió un enlace al plan COVID-19 de Biden.A primera vista, hay similitudes obvias. Ambos declaran objetivos como el desarrollo de vacunas y la ampliación de la disponibilidad pública de las pruebas COVID-19.,"La mayoría de los planes de respuesta a pandemia deben estar en su núcleo bastante similar, si están bien ejecutados", dijo Nicolette Louissaint, director ejecutivo de Healthcare Ready, una organización sin fines de lucro enfocada en fortalecer la cadena de suministro de atención médica de los Estados Unidos.Pero los expertos en salud pública también señalaron diferencias filosóficas significativas en cómo se ponen en práctica los planes."Usted debe pensar en él como dos grupos de personas tratando de hacer un automóvil", dijo el Dr. Georges Benjamin, director ejecutivo de la Asociación Americana de Salud Pública., "Tienen que tener cuatro ruedas, probablemente tienen que tener un parachoques, tener algunas puertas", dijo.

Es la forma en que construyes el automóvil a partir de ese punto lo que determina cómo se ve el producto final.Lo que Trump ha hechoComo señaló Pence, la administración Trump ha centrado sus esfuerzos para combatir COVID-19 a lo largo de un par de líneas.La administración formó el grupo de trabajo de coronavirus de la Casa Blanca en enero y emitió restricciones de viaje para algunas personas que viajan desde China y otros países en febrero. Las pautas federales de distanciamiento social se emitieron en marzo y expiraron el 30 de abril., La administración lanzó la Operación Warp Speed en abril, con el objetivo de producir y administrar 300 millones de dosis de una vacuna contra el coronavirus a partir de enero de 2021. Más tarde se emitió un plan logístico más detallado para distribuir una vacuna. Trump activó la Ley de Producción de Defensa para ciertos equipos de protección y ventiladores.

Su administración también ha hablado sobre los esfuerzos para expandir las pruebas COVID-19 en asociación con el sector privado, así como sobre iniciativas para ayudar a cubrir los costos de los tratamientos COVID-19 y realizar las pruebas de forma gratuita.,Es importante destacar que la administración también transfirió una importante responsabilidad de toma de decisiones a los estados, dejando el desarrollo de planes de pruebas, la adquisición de equipo de protección personal y los decretos sobre órdenes de quedarse en casa y mandatos de máscara a la discreción del gobernador o los gobiernos locales. A pesar de eso, Trump todavía instó a los estados a reabrir a partir de mayo, aunque en muchas áreas los casos de COVID-19 siguieron siendo altos. No te pierdas una historia Suscríbete al boletín de la edición semanal de KHN., Lo que Biden propone el plan de DoBiden establecería estándares nacionales fuertes para las pruebas, el rastreo de contactos y el distanciamiento social - palabras que hacen eco del plan de Trump. Propone trabajar con los estados en mandatos de máscara, estableciendo un "comandante de suministro" a cargo de apuntalar PPE, usando agresivamente la Ley de Producción de Defensa y acelerando el desarrollo de vacunas.,También esboza planes para extender más alivio fiscal, proporcionar una mayor cobertura de seguro de salud, eliminar el reparto de costos para los tratamientos con COVID, restablecer un equipo en el Consejo de Seguridad Nacional para abordar la respuesta a la pandemia y mantener la membresía en la Organización Mundial de la Salud.

Trump anunció a principios de este verano que Estados Unidos comenzaría los procedimientos para retirarse de la OMS, a partir del 6 de julio de 2021.Biden ha dicho que seguiría los consejos científicos si los indicadores apuntaban a la necesidad de marcar directrices de distanciamiento social a la luz de otra ola de casos COVID-19.,Lo€™s de la Misma, Lo€™s de Diferentes Fuentes. El Boston Globe, “On la Campaña, Trump y Biden Operan en los Diferentes Círculos en COVID-19,” Oct. Por lo tanto, es una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas para la gestión de proyectos, desarrollo de soluciones tecnológicas y de gestión de proyectos. 12, 2020Department de Salud y Servicios Humanos, “Trump Administración Despliegue de 150 Millones de Pruebas Rápidas en el año 2020,” Ago.

Por ejemplo, si se trata de una solución a la medida de las necesidades de nuestros clientes, podrás acceder a la información de tu empresa.Nivel de Cifrado WEP, Por ejemplo, el usuario puede acceder a la información sobre el uso de cookies y su navegación en la página de inicio de sesión. 9, 2020Intercambio de correo electrónico con Joe Biden para el empleado de la campaña del presidente, Oct. Rachel Vreeman, directora del Instituto Arnhold para la Salud Global en la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, octubre 7, 2020Entrevista por correo electrónico con la Dra. Por ejemplo, si se trata de una solución a la medida de lo necesario, podrás encontrar la mejor solución para tus necesidades y necesidades.

Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas., 11, 2020Entrevista telefónica con Brooke Nichols, profesora asistente de salud global en la Universidad de Boston, Oct. 9, 2020Entrevista telefónica con Josh Michaud, director asociado de política de salud global en KFF (Kaiser Family Foundation), Oct. 8, 2020Entrevista telefónica con Joseph Antos, investigador residente de Wilson H. Taylor en cuidado de la salud y política de jubilación en el Instituto Americano de Empresas, Oct.

8, 2020Entrevista telefónica con el Dr. Georges Benjamin, director ejecutivo de la Asociación Americana de Salud Pública, Oct. 8, 2020Entrevista telefónica con el Dr., Leana Wen, profesora de salud pública en la Universidad George Washington, Oct. 8, 2020Entrevista telefónica con Nicolette Louissaint, directora ejecutiva y presidenta de Healthcare Ready, Oct.

Nuestra misión es ofrecerle un servicio de calidad y confianza a nuestros clientes. 7, 2020Tableau, “COVID-19 en la Casa Blanca — Informes Públicos,” acceder Oct. Nuestro objetivo es ofrecer soluciones tecnológicas y de alta calidad a nuestros clientes. 24, 2020Tradeoffs Podcast, “All la President’s … Políticas de Salud.

De Donde las posiciones de los Candidatos en la Política de Salud?. Nivel de Cifrado WEP, Por ejemplo, si se trata de una solución a la medida de lo necesario, se puede utilizar una solución más fácil y rápida. Por lo tanto, es una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas que ofrece una amplia gama de soluciones tecnológicas para la gestión de la información y la gestión de la información y la gestión de la información y la gestión de la información y la gestión de la información, Rachel Vreeman, directora del Instituto Arnhold para la Salud Global en la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, señaló en un correo electrónico que una semejanza clave es que los dos planes "a veces usan palabras similares, como pruebas, PPE y vacunas."Pero "la filosofía general desde el principio, desde la Casa Blanca y desde Trump, ha sido dejar que los estados y los gobiernos locales se ocupen de este problema", dijo Josh Michaud, director asociado de política de salud global en KFF., Biden tendría un papel mucho más contundente para el gobierno federal en el establecimiento de estrategias y directrices en lo que respecta a la respuesta de salud pública.Nuestra misión es ofrecer un servicio de calidad y calidad a nuestros clientes.) Incluso Pence señaló esta diferencia filosófica durante el debate, diciendo que los demócratas quieren ejercer el control del gobierno mientras que Trump y los republicanos dejan las opciones de salud a los estadounidenses individuales.Vreeman y otros señalaron otro contraste que la administración Trump aún tiene que emitir un plan de respuesta integral COVID-19.Nivel de Cifrado WEP, Realmente me encantaría si alguien pudiera mostrarme un plan. Un comunicado de prensa no es un plan, dijo el Dr.

Leana Wen, un profesor de salud pública en la Universidad George Washington.Wen tiene razón en que la administración de Trump no ha emitido un plan detallado, como el documento de Biden. La administración Trump, sin embargo, ha ofrecido una hoja de ruta sobre cómo se distribuirían las vacunas.,El comportamiento importa, tambiénOtra distinción importante surgió en la forma en que los candidatos comunicaron la amenaza del coronavirus al público y reaccionaron a las pautas de salud pública, como las emitidas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.Durante la mayoría de las salidas públicas y los mítines de campaña, Trump ha elegido no usar una máscara, incluso después de dar positivo y recibió tratamiento por COVID-19. Se sabe que se burla de otros, incluidos los periodistas y Biden, por usar máscaras. Y, Trump y miembros de su administración no se han adherido a las pautas de distanciamiento social en eventos oficiales., La recepción interior de la Casa Blanca y el evento de jardín de rosas al aire libre celebrado para marcar el nombramiento de Amy Coney Barrett a la Corte Suprema - en cada uno, pocos asistentes siguieron estas precauciones - se han asociado con la transmisión de al menos 11 casos de coronavirus, según un sitio web que rastrea los casos de informes públicos.

También hay múltiples casos reportados entre los miembros del personal de la campaña de la Casa Blanca y Trump.,A lo largo de la pandemia, Trump ha minimizado la amenaza de COVID - 19, promocionado tratamientos no probados para la enfermedad como lejía, hydroxychloroquine o luz UV, cuestionó la efectividad de las máscaras faciales y criticó o contradijo las declaraciones de los funcionarios de salud pública sobre la pandemia.En comparación, Biden ha usado máscaras durante sus eventos de campaña pública y ha Sus eventos se adhieren estrictamente a las pautas de salud pública, incluyendo el uso de máscaras, el distanciamiento social y la limitación del número de asistentes.,Los dos enfoques de los candidatos para escuchar a los científicos también son diferentes.Por ejemplo, se puede utilizar la información sobre los productos y servicios que se encuentran en el sitio web de la empresa. €œel Trump administración no ha caminado por hablar. Ellos han dicho una cosa y hacer otra cosa. Si usted va sobre el sitio web de la administración de Trump, usted ve las pautas que ellos no siguieron ellos mismos.”En la final, el Biden campaña tiene la distinción de ser capaces de aprender de el Triunfo de la administration’s de los primeros pasos en falso, dijeron los expertos.,También hay una verificación de la realidad.

Si Biden gana e intenta implementar su plan COVID-19, es importante considerar que no importa cuán bien pensado se ve en el papel, él puede no ser capaz de lograr todo."Hay muchas palabras en este plan", dijo Joseph Antos, un erudito residente en política de atención médica en el American Enterprise Institute. Pero hasta que usted está en el trabajo, mucho de esto no importa realmente.Nuestra misión es ofrecer a nuestros clientes la mejor solución a sus necesidades y necesidades.,”Una mirada superficial, de lado a lado en las acciones COVID-19 de la administración Trump — ningún plan comprensivo real ha sido puesto en libertad — y el plan Biden indica alguna superposición de imagen grande en asegurar una vacuna y aumentar las pruebas. Pero eso es donde terminan las similitudes.El plan de Biden incluye acciones propuestas que la administración Trump no ha perseguido. También se centra en la autoridad federal en lugar de estatal, una distinción significativa que el propio Pence señaló durante el debate.,Además, los comportamientos de los candidatos hacia COVID-19 y las opiniones sobre la ciencia han sido diametralmente opuestos, con Trump evitando el uso de máscaras faciales y el distanciamiento social, y Biden se adhirió estrechamente a ambos.La declaración de Pence ignora hechos crÃticos y realidades, haciéndolo inexacto y ridÃculo.Lo calificamos Pants On Fire.

Victoria Knight. vknight@kff.,org, @victoriaregisk Temas relacionados Elecciones Salud Industria Salud Pública COVID-19 KHN &. PolitiFact HealthCheck Trump AdministrationJournalists de KHN y The Guardian han identificado 1,290 trabajadores que, según se informa, murieron de complicaciones de COVID-19 que contrataron en el trabajo. Los reporteros están trabajando para confirmar la causa de la muerte y las condiciones del lugar de trabajo en cada caso.

También están escribiendo sobre las personas detrás de las estadísticas — sus personalidades, pasiones y peculiaridades — y contando la historia de cada vida perdida.Explore la nueva herramienta interactiva que rastrea esas muertes de trabajadores de la salud., Más de esta serie. Temas relacionados Industria de la salud Investigación de médicos COVID-19 perdida en los hogares de ancianos de primera línea.

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La tienda dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa se llama COVID-19 Essentials. Y bien puede ser la primera cadena minorista del países dedicada exclusivamente a una enfermedad infecciosa.,Con el cierre de muchas tiendas en los Estados Unidos durante la pandemia de coronavirus, especialmente dentro de los centros comerciales, los propietarios de esta cadena han sacado provecho del espacio vacÃo, asà como de la creciente aceptaciÃ3n de que usar máscara es una realidad que puede durar hasta el 2021, o más.Las dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa máscara faciales han evolucionado de ser un producto utilitario, cualquier cosa podÃa servir para taparte la boca, a una forma de expresar la personalidad, las inclinaciones polÃticas o el fanatismo deportivo.,Y los propietarios de COVID-19 Essentials están apostando a que los estadounidenses están dispuestos a poner dinero en sus bocas. Los precios van desde $19,99 por una simple máscara para niños hasta $130 por una cubierta facial con un filtro N95 y un ventilador a batería.La cadena COVID-19 Essentials reconoce que la máscara ya es algo más que un inconveniente temporal.

Será la norma hasta 2021, y tal dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa vez más allá. (Markian Hawryluk/KHN)Casi todas las dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa tiendas en el centro comercial Park Meadows ahora venden máscaras., Pero COVID-19 Essentials también ofrece otros accesorios para la pandemia, en un espacio exclusivo. su logo es una imagen estilizada de una partícula de coronavirus.Ubicado junto a la tienda de remeras UNTUCKit y frente a una sala de exhibición de Tesla, no tiene el reconocimiento de marca ni el historial de un J.C.

Penney. Pero la longevidad no parece haber ayudado a que la cadena de ropa o muchas otras escaparan de la crisis por la pandemia., Según los analistas de S&P Global Market Intelligence, las quiebras minoristas de enero a mediados de agosto alcanzaron su punto más alto en 10 años.No es que los propietarios de COVID-19 Essentials quieran que sus productos tengan demanda para siempre.“Estoy ansioso por cerrar el negocio eventualmente”, dijo Nadav Benimetzky, de la onu minorista de Miami que fundÃ3 COVID-19 Essentials, que ahora tiene ocho tiendas en todo el paÃs.,Nathan Chen, propietario de la tienda Lone Tree con Benimetzky, tenÃa un negocio diferente en el aeropuerto de Denver, pero a medida que disminuyeron los vuelos, una alternativa centrada en COVID se perfiló como una empresa mucho mejor.Las máscaras han pasado de ser un producto utilitario a algo personalizado, que identifica al que la usa con un partido polÃtico o un equipo de fútbol americano.(Markian Hawryluk/KHN)Benimetzky abrió la primera tienda COVID-19 Essentials en el Aventura Mall en los suburbios de Miami después de ver la demanda de máscaras N95 al principio de la pandemia., Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas. Nuestra misión es proporcionar un servicio de calidad y confianza a nuestros clientes.Eso podría significar una máscara de lentejuelas o satén para ocasiones más formales, o la sonrisa de una calavera para asuntos casuales.

Algunos cubrebocas tienen cremalleras para facilitar la alimentación, o un orificio para una pajita, con cierre de velcro.,La cadena tiene tiendas en la ciudad de Nueva York, Nueva Jersey, Philadelphia y Las Vegas, y está buscando abrir otras en California, donde los incendios forestales han aumentado la demanda de máscaras.Inicialmente, los propietarios realmente no estaban seguros de que la idea funcionara. Abrieron la primera tienda justo cuando los centros comerciales volvían a abrir después de las cuarentenas.Nuestra misión es proporcionar un servicio de calidad y confianza a nuestros clientes. No lo analizamos con la idea de abrir muchas tiendas.

Pero hemos estado ocupados desde el momento en que abrimos “.,Un empleado de COVID-19 Essentials decora una máscara con la palabra USA en piedras preciosas de fantasía.(Markian Hawryluk/KHN)Nancy Caeti, de 76 años, se detuvo en la tienda Lone Tree para comprar máscaras para sus nietos. Compró una transparente para su nieta, cuyo instructor de lenguaje de señas necesita ver sus labios moverse. Le compró a su hija, profesora de música y fanática de los Denver Broncos, una máscara con el logo del equipo de fútbol americano.Somos una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas., Recordó cómo su madre los puso en fila a ella y a sus hermanos para recibir la vacuna contra la polio, y dijo que ella serÃa la primera en la fila para recibir la vacuna para COVID.Ese quizás sea el único “básico” que la tienda no vende.

Pero tiene dispositivos similares a llaves para abrir puertas y presionar botones de ascensores sin tocarlos. Algunos tienen un abridor de botellas incorporado. Hay dispositivos de luz ultravioleta para desinfectar teléfonos y un desinfectante de manos exclusivo que los empleados rocían a los clientes como si fuera una muestra de perfume.,Pero las máscaras son el mayor atractivo porque la tienda las puede personalizar.Al entrar, los clientes pueden verificar su temperatura con un escáner de frente digital con instrucciones audibles.

€œAcérquese. Acércate. Temperatura normal.

Temperatura normal”.La tienda también ha agregado un fregadero cerca de la entrada para que los clientes puedan lavarse las manos antes de tocar los productos.Algunos pasan por la tienda desconcertados, deteniéndose para tomar fotos y publicarlas en las redes sociales., Una pareja mayor (blanca no hispana) con máscaras idénticas observó una máscara en el negocio con el lema “Black Lives Matter” y se alejó.El negocio no toma partido politico. Hay tres diseños de máscaras del presidente Donald Trump, y dos para el candidato presidencial demócrata Joe Biden.COVID-19 Essentials vende dispositivos parecidos a llaves que sirven para abrir puertas y tocar el botón de los elevadores "a distancia"., (Markian Hawryluk/KHN)Daniel Gurule, de 31 años, pasó por el centro comercial a la hora del almuerzo para comprar un Apple Watch, pero se aventuró a entrar en la tienda por una nueva máscara. Dijo que normalmente usaba una máscara con ventilación, pero que no todos los lugares las permiten.

(Protegen a los usuarios, pero no a las personas que los rodean). Compró una por $24,99 con el logo del equipo de baloncesto Denver Nuggets.Nos quita un poco de nuestra personalidad cuando todo el mundo camina con máscaras desechables”, dijo Chen., La mayorÃa de las máscaras están cosidas especÃficamente para la cadena, incluidas muchas hechas a mano. Uno de sus proveedores es una familia de inmigrantes vietnamitas que cosen máscaras en su casa de Los Ángeles, dijo Benimetzky.Chen dijo que era difícil tener máscaras en stock y que todos los días hay un nuevo diseño que es éxito de ventas.Dorothy Lovett, de 80 años, se detuvo frente a la tienda, apoyada en un bastón con un diseño de estampado animal.

¿Cómo se puede utilizar la tecnologÃa de la información?. ,’”, dijo. Somos una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas.Examinó la vitrina, notando que necesitaba encontrar una mejor opción que la versión de tela que estaba usando.Nuestra empresa se encuentra ubicada en el centro de la ciudad, a poca distancia del centro de la ciudad.

Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas. Markian Hawryluk. MarkianH@kff.org, @MarkianHawryluk Temas relacionados Noticias En Español Public Health States Colorado COVID-19PETALUMA, Calif.

€” Tarde en la noche de Septiembre., 27, una caravana de parachoques a parachoques de autos que huían, remolques de caballos, vehículos recreativos y camionetas overstuffed serpenteaban hacia el este en la autopista 12, las llamas del Glass Fire brillaban de color naranja en sus espejos retrovisores.Con su gato, Bodhi, en su portador en el asiento trasero, Diana Dimas de 80 años, que no ve bien por la noche, mantuvo sus ojos pegados a las luces traseras de Toyota de su vecino. Ella y Magdalena Mulay se habían reunido unos años antes en una noche de bingo en su extensa comunidad de retiro en las afueras de Santa Rosa., Ambos Libras, cada uno con dos matrimonios detrás de ella, las dos mujeres pronto se convirtieron en el tipo de amigos que terminan las frases de cada uno.Ahora, por segunda vez en tres años, escucharon las alarmas y huyeron juntos mientras el fuego consumía las colinas doradas del país vinícola del norte de California.Pensé, ¿dónde diablos vamos a ir?. ¿Qué puedes encontrar en Neodigit Recordó que cuando el catastrófico incendio de Tubbs volvió a atacar en 2017, la gente había buscado refugio fuera de supermercados bien iluminados, que tenían agua y baños., Así es como Dimas y Mulay y docenas de otras personas mayores terminaron pasando la noche de la evacuación más reciente en el estacionamiento del Sonoma Safeway.

Somos una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas. A medianoche, Mulay estaba tratando de ponerse lo suficientemente cómodo como para atrapar algunos guiños en el asiento de su conductor cuando su teléfono comenzó a chirrido. Un amigo estaba llamando para desearle un feliz cumpleaños número 74.,Las historias de ese domingo por la noche - como un incendio de 20 acres comenzó esa mañana se fusionaron con otros dos incendios para convertirse en una conflagración de 11,000 acres forzando a decenas de miles de sus hogares en dos condados - resaltar los desafíos de evacuar a los residentes ancianos y enfermos de los incendios forestales mortales que se han convertido Este año, el coronavirus, que es especialmente peligroso para los ancianos, ha complicado aún más el problema.,Mientras que la temporada de incendios de 2020 bajará como el estado más grande en el registro, los rescatadores han logrado evitar horrores en la escala de hace tres años, cuando la tormenta de fuego que corrió a través del país del vino de California mató a 45 personas.

Casi todos eran más de 65 — encontrados en sillas de ruedas, atrapados en sus garajes, aislados y con problemas de audición, o simplemente demasiado terco para irse. El mismo patrón sombrío surgió del Camp Fire, que niveló la ciudad de Paradise en el norte de California en 2018.,Los hogares de atención asistida en particular fueron objeto de escrutinio después del incendio de 2017, cuando los trabajadores mal equipados y sin capacitación en dos instalaciones de Santa Rosa abandonaron a dos docenas de residentes frágiles y ancianos cuando las llamas se cerraron, según los investigadores estatales. Llegaron a la conclusión de que las personas mayores habrían muerto en las llamas si los trabajadores de emergencia y familiares no llegaron en el último minuto para rescatarlos.“el problema es que dona€™t valor de ancianos como una sociedad,” dijo Debbie Toth, CEO de Elección en el Envejecimiento, un grupo de defensa., Si los niños necesitaban ser evacuados, tendríamos una maldita habitación de mameluco se levantó durante la noche para entretenerlos para que no sean dañados por la experiencia.Los efectos destructivos del cambio climático en California se han encajado con una población rápidamente envejecida que en una década se proyecta incluir 8.6 millones de personas mayores.

Eso ha alimentado una creciente demanda de vivienda para personas mayores, desde hogares de atención asistida hasta instalaciones elegantes para adultos activos completas con campos de golf y piscinas.,La proximidad a la naturaleza es un punto de venta importante de Oakmont Village, Dimas y la comunidad exclusiva de Mulay de casi 5,000 sobre - 55s, que tiene todo, desde juegos de puente a los clubes de cannabis. Pero los bosques y viñedos que rodean esta expansión suburbana han puesto a miles de ciudadanos mayores en zonas de incendios forestales peligrosos.Con los mayores, hay problemas de movilidad, problemas de audición, incluso el sentido del olfato a menudo se ha ido en los últimos años, dijo Marrianne McBride, quien dirige el Consejo de Envejecimiento del Condado de Sonoma., Salir rápido en caso de emergencia es especialmente difícil para aquellos que ya no conducen. En la evacuación del domingo, algunos residentes que siguieron consejos oficiales para llamar a los servicios de viaje tuvieron que esperar horas, hasta las 3 o 4 a.m., para las furgonetas sobrecargadas.Dimas y Mulay lograron subirse a sus autos y salir a la carretera poco después de las 10 p.m., cuando se lanzó una orden de evacuación obligatoria para los miles de personas mayores en Oakmont Village., Pero fue después de la medianoche cuando los residentes de dos hogares de atención asistida de Santa Rosa en la zona de evacuación fueron barajados en los autobuses urbanos en sus albornoces, algunos con la ayuda de caminantes.

Los conductores fuera de servicio desafiaron el humo espeso y las brasas que caían para transportar a algunos de ellos a un lugar seguro, solo para pasar horas siendo enviados de un refugio a otro mientras los sitios de evacuación se llenaban rápidamente debido a las reglas de distanciamiento social diseñadas para prevenir la propagación del COVID-19.Se siguieron otras precauciones, incluyendo máscaras y controles de temperatura., Sin embargo, los funcionarios de salud expresaron preocupaciones de que las personas vulnerables en sus 80s y 90s - especialmente residentes de hogares de ancianos especializados, la fuente de la mayoría de las muertes por coronavirus del Condado de Sonoma hasta ahora - habían sido movidas entre múltiples ubicaciones, aumentando su oportunidad de exposición.En los días siguientes, los refugios estaban recibiendo llamadas frenéticas “We estaban recibiendo llamadas telefónicas de Michigan, otros lugares en todo el país, diciendo. €Ia€™m tratando de encontrar a mi madre!. ,’” dijo Allison Keaney, CEO de Sonoma-Marin recinto Ferial, que albergó a varios cientos de caballos, gallinas, cabras y llamas, así como de las personas desplazadas.Bart Pettijohn descansa en su cuna con su perro, Clumsy, en un centro de evacuación en el Petaluma Veterans Memorial Building en septiembre.

30. Los trabajadores de salud voluntarios y un veterinario se encontraban entre los que revisaron a docenas de personas mayores y mascotas forzadas a salir de sus hogares durante la temporada de incendios forestales más grande en la historia de California., (Rachel Scheier para KHN) Para el miércoles por la tarde, unas pocas docenas de evacuados permanecieron en los refugios, en su mayoría personas mayores sin familiares o amigos cercanos para acogerlos, como Dimas y Mulay. Las dos mujeres habían dejado el lote Safeway y estaban durmiendo en cunas plegables en un gimnasio en el Veterans Memorial Building en Petaluma, una antigua ciudad de la industria avícola salpicada de subdivisiones de lujo.Esta fue su primera vez fuera y alrededor de otras personas desde marzo, cuando los dos amigos habían estado planeando una gran noche para ver Il Volo, un grupo de pop italiano., Siete meses después, los nuevos trajes que compraron para el concierto todavía cuelgan sin usar en sus armarios."Todo lo que hacemos desde el cierre es quedarnos en casa y hablar por teléfono", dijo Mulay, quien habló con un reportero mientras estaba sentado junto a su amiga en una silla plegable fuera del refugio.

€œNow, con todas estas multitudes — it’s aterrador.”Dimas comparó a la pandemia seguido por los incendios “a de la bola a rodar cuesta abajo, haciéndose más y más grande. Y luego allí estábamos, con las luces intermitentes a nuestro alrededor y los policías gritando, ‘Ir de esta manera!. €™ â€mantenerse en movimiento!.

,La Oficina de Servicios de Emergencia del Gobernador asignó $50 millones para involucrar a docenas de organizaciones sin fines de lucro y grupos comunitarios en todo el estado para ayudar a advertir y localizar a las personas durante los desastres. Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas.,) En los condados de Sonoma y Napa, donde el fuego de cristal había destruido al menos 630 estructuras a fines de la semana pasada, la amenaza reforzada de incendios forestales en los últimos años ha promovido nuevos sistemas de alerta, incluida una radio meteorológica que tiene luces estroboscópicas para sordos o puede sacudir la cama para despertarte.Pero mientras que los condados son legalmente responsables de alertar a las personas y proporcionar refugio para ellos una vez que están fuera, ninguna agencia pública es responsable de supervisar la evacuación. Las prácticas difieren ampliamente de un condado a otro, dijo la codirectora de Listos, Karen Baker.,Si el Condado de Sonoma ha aprendido algo de los desastres de los últimos años, no debe depender demasiado de cualquier sistema en una emergencia.

Nuestra misión es ofrecer un servicio de calidad a todos nuestros clientes. Como miembros de la comunidad, tenemos que confiar el uno en el otro cuando estas cosas suceden."A principios de la semana pasada, se filtró la noticia a través de los refugios que el fuego había consumido un triplex y dos casas unifamiliares en el vecindario de Oakmont, pero los bomberos habían luchado contra el incendio durante la noche con mangueras, palas y motosierras y milagrosamente logró salvar al resto de la comunidad.,Una semana más tarde, para su alivio, los residentes mayores de Oakmont se les permitió regresar a casa. Para entonces, Mulay había desarrollado dolor de espalda severo.

Dimas se perdió su televisor.De vuelta en su apartamento con Bodhi, Dimas notó con horror que el incendio se había acercado lo suficiente a su edificio como para incinerar varios arbustos de enebro y quemar una secoya a solo 2 pies de distancia."Todo se siente surrealista, como "Oh, Dios mío, ¿eso realmente sucedió, o lo soñé?. Sistema abierto. Esta historia de KHN se publicó por primera vez en California Healthline, un servicio de la Fundación para el Cuidado de la Salud de California., Rachel Scheier.

@rachelscheier Temas relacionados Envejecimiento Salud Pública COVID-19 Natural DisastersLONE TREE, Colo. €” Darcy Velásquez, de 42 años, y su madre, Roberta Truax, estaban caminando recientemente en el Park Meadows mall, a unos 15 kilómetros al sur del centro de la ciudad de Denver, en busca de regalos de Navidad para Velasquez’s de dos niños, cuando vieron a un almacén con una pantalla de cristal lleno de máscaras.Es una verdad inmutable de la moda. Las chispas pueden recorrer un largo camino con un niño de 9 años.La tienda se llama COVID-19 Essentials., Y bien puede ser la primera cadena minorista del país dedicada exclusivamente a una enfermedad infecciosa.Con muchas tiendas de Estados Unidos que se cierran durante la pandemia de coronavirus, especialmente dentro de centros comerciales, los propietarios de esta cadena han aprovechado el espacio vacío, así como la aceptación creciente del mundo que usar máscaras es una realidad que puede durar bien en 2021, si no más largo.

Las máscaras han evolucionado de un utilitario, cualquier cosa - usted - puede - encontrar - que - trabaja producto en otra manera de expresar la personalidad de uno, inclinaciones políticas o deportes fandom.,Y los propietarios de COVID-19 Essentials están apostando a que los estadounidenses están dispuestos a poner su dinero donde está su boca. Los precios oscilan entre $19.99 para una máscara simple de los niños a $130 para el top-of-the-line que cubre la cara, con un filtro N95 y un ventilador a batería.La cadena de esenciales COVID-19 reconoce que el uso de máscara es más que un inconveniente temporal - puede convertirse en la norma bien entrado 2021, o más.(Markian Hawryluk/KHN)Casi todas las tiendas y muchos quioscos emergentes en el centro comercial Park Meadows ahora venden máscaras., Pero COVID-19 Essentials también lleva otros accesorios para la pandemia, en un espacio que tiene una sensación más establecida que una tienda emergente de vacaciones. La señalización permanente sobre sus puertas de vidrio incluye una imagen estilizada de una partícula de coronavirus.

Ubicado junto a la tienda de camisetas UNTUCKit y frente a una sala de exposición de Tesla, no tiene el reconocimiento de marca ni el historial de un J.C. Penney. Pero la longevidad no parece haber ayudado a esa cadena de ropa o a muchos otros a escapar de la agitación de la industria durante la pandemia., Según los analistas de S&P Global Market Intelligence, las quiebras minoristas de enero a mediados de agosto alcanzaron un máximo de 10 años.No es que los propietarios de COVID-19 Essentials quieran que sus productos estén en demanda para siempre.â€oei can’t esperar para salir de los negocios, finalmente,” dijo Nadav Benimetzky, Miami minorista que fundó COVID-19 Essentials, que ahora tiene ocho localidades de todo el país.Esa parecía ser la actitud de la mayoría de los clientes que entraron en la tienda en un reciente viernes por la tarde., La mayoría entendió la necesidad de máscaras - revestimientos faciales son requeridos incluso para entrar en el centro comercial - y por lo tanto reconocieron el caso de negocio para una tienda COVID-19.

Aún así, esperaban que las máscaras pronto seguirían el camino de los pantalones de campana o los calentadores de piernas. Por el momento, están haciendo lo mejor de la situación. Somos una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas.

Nathan Chen, que posee la tienda Lone Tree con Benimetzky, anteriormente tenía una tienda diferente en el aeropuerto de Denver, pero a medida que los viajes aéreos disminuyeron, un negocio centrado en COVID parecía una empresa mucho mejor., La pandemia da y la pandemia desaparece.Benimetzky abrió la primera tienda COVID-19 Essentials en el Aventura Mall en los suburbios de Miami después de ver la demanda de máscaras N95 al principio de la pandemia. Por ejemplo, se puede utilizar el sistema de gestión de la información y la gestión de la información. €oei a cuestas de que.

Si usted va a usar una máscara, usted podría también hacerlo de moda y bonito."Las máscaras faciales han evolucionado de un producto utilitario a un accesorio personalizado para la expresión personal.,(Markian Hawryluk / KHN) Eso podría significar una máscara de lentejuelas o satén para ocasiones más formales, o la sonrisa con dientes de una máscara de calavera para asuntos casuales. Algunas máscaras tienen cremalleras para hacer más fácil comer, o un agujero para una pajita, con un cierre de velcro para cuando la taza es aspirado seco.La cadena tiene ubicaciones en la ciudad de Nueva York, Nueva Jersey, Filadelfia y Las Vegas, y está buscando abrir tiendas en California, donde los incendios forestales solo se han sumado a la demanda de máscaras.Inicialmente, los propietarios realmente no estaban seguros de que la idea volaría. Abrieron la primera tienda justo cuando los centros comerciales estaban reabriendo después de los lockdowns.,“We realmente didn’t comprender lo grande que podría llegar,” Benimetzky dijo.

€œWe didn’t ir en él con la idea de abrir muchas tiendas. Pero nos pusimos ocupados desde el momento en que abrimos.”Nancy Caeti, 76, se detuvo en el Árbol Solitario en la tienda para comprar máscaras de sus nietos. Ella compró uno con un panel transparente para su nieta, cuyo instructor de lenguaje de señas necesita ver sus labios en movimiento.

Ella compró a su hija, un profesor de música y ventilador de Denver Broncos, una máscara con el logotipo del equipo de fútbol.,"Viví la epidemia de poliomielitis", dijo Caeti, mientras su mano con guantes de látex insertaba su tarjeta de crédito en el lector de tarjetas. Es una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas y de gestión de proyectos.Ella recordó cómo su madre había alineado a ella y a sus hermanos para obtener la vacuna contra la polio, y dijo que sería la primera en la fila para una inyección COVID.Ese quizás sea el esencial que la tienda no lleva. Halcona dispositivos keylike para abrir puertas y presionar los botones del ascensor sin tocarlos.

Algunos tienen un abrebotellas incorporado., Existen dispositivos de luz ultravioleta para desinfectar teléfonos y desinfectantes de manos de lujo que los empleados rocían a los clientes como si se tratara de una muestra de perfume de tiendas departamentales.Pero las máscaras son el mayor atractivo. La tienda puede personalizarlos con letras de diamantes de imitación o el tipo de parches de hierro que los adolescentes una vez usaban en sus jeans.Un empleado de COVID-19 Essentials decora una máscara facial con letras de diamantes de imitación, deletreando U-S-A.(Markian Hawryluk/KHN)Tras la entrada, los clientes pueden verificar su temperatura con un escáner de frente digital con instrucciones audibles. €œPaso más cerca.

Paso más cerca. Temperatura normal., Temperatura normal.La tienda también ha agregado un fregadero cerca de la entrada para que los clientes puedan lavarse las manos antes de manejar la mercancía.Algunos asistentes al centro comercial caminan por la tienda en desconcierto, detenerse para tomar fotos para publicar en las redes sociales con un mensaje de usted. Una pareja blanca mayor con máscaras a juego notó una máscara estampada con el lema "Black Lives Matter" en la pantalla del escaparate, y se alejó con disgusto.,La tienda no toma lados políticos.

Hay tres diseños de máscaras de campaña del presidente Donald Trump, dos para el candidato presidencial demócrata y ex vicepresidente Joe Biden. Una mujer, que se negó a dar su nombre, entró usando una máscara debajo de la nariz y se preguntó si una máscara Trump se ajustaría a su cara pequeña. Las máscaras de Trump se encuentran entre los vendedores más populares, dijo Chen, por lo que las mantiene en un gabinete más grande para acomodar el stock adicional.

No está claro si eso pronosticará los resultados de la elección, como algunos han postulado con las ventas de máscara de Halloween.,Daniel Gurule, 31, se detuvo en el centro comercial a la hora de su almuerzo para recoger un Apple Watch, pero se aventuró en la tienda para una nueva máscara. Dijo que normalmente llevaba una máscara ventilada, pero que no todos los lugares los permitían. (Protegen a los usuarios pero no a las personas que los rodean.) Compró una máscara de $ 24.99 con el logotipo del equipo de baloncesto Denver Nuggets.Nuestra misión es ofrecer un servicio de calidad a nuestros clientes y a nuestros clientes.

Por ejemplo, se parece a un hospital, como todo el mundo está enfermo.La mayoría de las máscaras son cosidas específicamente para la cadena, incluyendo muchos a mano., Uno de sus proveedores es una familia de inmigrantes vietnamitas que cosen máscaras en su casa de Los Ángeles, dijo Benimetzky. Chen dijo que era difícil mantener las máscaras en stock, y que todos los días parecía que algún otro diseño se convirtió en su éxito de ventas.COVID-19 Essentials vende dispositivos tipo llave para abrir puertas y presionar los botones del elevador sin tocarlos. Algunos incluso tienen abrebotellas incorporados.(Markian Hawryluk / KHN) Dorothy Lovett, de 80 años, se detuvo fuera de la tienda, apoyándose en un bastón con un diseño de animal print.â€oei tenido que retroceder y decir, ‿Qué diablos es esto?.

Sistema abierto., Nunca he visto una tienda de máscaras."Ella examinó la vitrina, señalando que necesitaba encontrar una mejor opción que la versión de tela que llevaba puesta.Esta es la página de inicio de sesión más reciente en nuestra web. Me gusta la máscara de Black Lives Matter.Somos una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas.,org, @MarkianHawryluk Temas relacionados Estados de salud pública Colorado COVID-19Refiriéndose a los planes para combatir COVID-19. €œLa realidad es que cuando nos fijamos en el plan Biden, se lee mucho como lo que el presidente Trump y yo y nuestro grupo de trabajo hemos estado haciendo en cada paso del camino.Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas.

7, 2020, durante el debate de la vicepresidencia. Durante el debate de la vicepresidencia de la semana pasada, la moderadora Susan Page, el jefe de la oficina de Washington de USA Today, le preguntó al vicepresidente Mike Pence sobre el número de muertos COVID-19 de EE., Pence respondió promocionando las acciones de la administración Trump para combatir la pandemia, como las restricciones a los viajes desde China, los pasos para ampliar las pruebas y los esfuerzos para acelerar la producción de una vacuna. Esta historia fue producida en asociación con PolitiFact.

Esta historia se puede volver a publicar de forma gratuita (detalles). Pence también dio un golpe al candidato presidencial demócrata Joe Biden, un fuerte crítico de la respuesta pandémica de Trump., "La realidad es que, cuando miras el plan Biden, se lee mucho como lo que el presidente Trump y yo y nuestro grupo de trabajo hemos estado haciendo en cada paso del camino", dijo Pence. Y, francamente, cuando miro su plan, agregó, parece un poco como plagio, que es algo que Joe Biden sabe un poco sobre.(Pence acerca de plagio es probablemente una referencia a Biden copiar frases de un político británico’s discursos durante su primera candidatura a la presidencia en 1987, un tema que le causó a abandonar la carrera., En 2019, la campaña Biden reconoció que había levantado inadvertidamente el lenguaje en sus planes climáticos y educativos sin atribuir las fuentes.) Debido a que COVID-19 continúa extendiéndose por todo Estados Unidos, con casi 8 millones de casos y más de 215,000 muertes, decidimos examinar los planes de Trump y Biden para frenar la pandemia e investigar si Pence estaba en blanco a cargo de que el plan de Biden tiene sus raíces en las ideas de Trump.Nos acercamos a ambas campañas presidenciales para sus planes COVID-19 de candidatos., La campaña de Trump no respondió a nuestra solicitud, pero miramos una línea de tiempo del sitio web de la campaña de las acciones de la administración en COVID-19, así como una hoja informativa del coronavirus de la Casa Blanca. La campaña de Biden nos envió un enlace al plan COVID-19 de Biden.A primera vista, hay similitudes obvias.

Ambos declaran objetivos como el desarrollo de vacunas y la ampliación de la disponibilidad pública de las pruebas COVID-19.,"La mayoría de los planes de respuesta a pandemia deben estar en su núcleo bastante similar, si están bien ejecutados", dijo Nicolette Louissaint, director ejecutivo de Healthcare Ready, una organización sin fines de lucro enfocada en fortalecer la cadena de suministro de atención médica de los Estados Unidos.Pero los expertos en salud pública también señalaron diferencias filosóficas significativas en cómo se ponen en práctica los planes."Usted debe pensar en él como dos grupos de personas tratando de hacer un automóvil", dijo el Dr. Georges Benjamin, director ejecutivo de la Asociación Americana de Salud Pública., "Tienen que tener cuatro ruedas, probablemente tienen que tener un parachoques, tener algunas puertas", dijo. Es la forma en que construyes el automóvil a partir de ese punto lo que determina cómo se ve el producto final.Lo que Trump ha hechoComo señaló Pence, la administración Trump ha centrado sus esfuerzos para combatir COVID-19 a lo largo de un par de líneas.La administración formó el grupo de trabajo de coronavirus de la Casa Blanca en enero y emitió restricciones de viaje para algunas personas que viajan desde China y otros países en febrero.

Las pautas federales de distanciamiento social se emitieron en marzo y expiraron el 30 de abril., La administración lanzó la Operación Warp Speed en abril, con el objetivo de producir y administrar 300 millones de dosis de una vacuna contra el coronavirus a partir de enero de 2021. Más tarde se emitió un plan logístico más detallado para distribuir una vacuna. Trump activó la Ley de Producción de Defensa para ciertos equipos de protección y ventiladores.

Su administración también ha hablado sobre los esfuerzos para expandir las pruebas COVID-19 en asociación con el sector privado, así como sobre iniciativas para ayudar a cubrir los costos de los tratamientos COVID-19 y realizar las pruebas de forma gratuita.,Es importante destacar que la administración también transfirió una importante responsabilidad de toma de decisiones a los estados, dejando el desarrollo de planes de pruebas, la adquisición de equipo de protección personal y los decretos sobre órdenes de quedarse en casa y mandatos de máscara a la discreción del gobernador o los gobiernos locales. A pesar de eso, Trump todavía instó a los estados a reabrir a partir de mayo, aunque en muchas áreas los casos de COVID-19 siguieron siendo altos. No te pierdas una historia Suscríbete al boletín de la edición semanal de KHN., Lo que Biden propone el plan de DoBiden establecería estándares nacionales fuertes para las pruebas, el rastreo de contactos y el distanciamiento social - palabras que hacen eco del plan de Trump.

Propone trabajar con los estados en mandatos de máscara, estableciendo un "comandante de suministro" a cargo de apuntalar PPE, usando agresivamente la Ley de Producción de Defensa y acelerando el desarrollo de vacunas.,También esboza planes para extender más alivio fiscal, proporcionar una mayor cobertura de seguro de salud, eliminar el reparto de costos para los tratamientos con COVID, restablecer un equipo en el Consejo de Seguridad Nacional para abordar la respuesta a la pandemia y mantener la membresía en la Organización Mundial de la Salud. Trump anunció a principios de este verano que Estados Unidos comenzaría los procedimientos para retirarse de la OMS, a partir del 6 de julio de 2021.Biden ha dicho que seguiría los consejos científicos si los indicadores apuntaban a la necesidad de marcar directrices de distanciamiento social a la luz de otra ola de casos COVID-19.,Lo€™s de la Misma, Lo€™s de Diferentes Fuentes. El Boston Globe, “On la Campaña, Trump y Biden Operan en los Diferentes Círculos en COVID-19,” Oct.

Por lo tanto, es una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas para la gestión de proyectos, desarrollo de soluciones tecnológicas y de gestión de proyectos. 12, 2020Department de Salud y Servicios Humanos, “Trump Administración Despliegue de 150 Millones de Pruebas Rápidas en el año 2020,” Ago. Por ejemplo, si se trata de una solución a la medida de las necesidades de nuestros clientes, podrás acceder a la información de tu empresa.Nivel de Cifrado WEP, Por ejemplo, el usuario puede acceder a la información sobre el uso de cookies y su navegación en la página de inicio de sesión.

9, 2020Intercambio de correo electrónico con Joe Biden para el empleado de la campaña del presidente, Oct. Rachel Vreeman, directora del Instituto Arnhold para la Salud Global en la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, octubre 7, 2020Entrevista por correo electrónico con la Dra. Por ejemplo, si se trata de una solución a la medida de lo necesario, podrás encontrar la mejor solución para tus necesidades y necesidades.

Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas., 11, 2020Entrevista telefónica con Brooke Nichols, profesora asistente de salud global en la Universidad de Boston, Oct. 9, 2020Entrevista telefónica con Josh Michaud, director asociado de política de salud global en KFF (Kaiser Family Foundation), Oct. 8, 2020Entrevista telefónica con Joseph Antos, investigador residente de Wilson H.

Taylor en cuidado de la salud y política de jubilación en el Instituto Americano de Empresas, Oct. 8, 2020Entrevista telefónica con el Dr. Georges Benjamin, director ejecutivo de la Asociación Americana de Salud Pública, Oct.

8, 2020Entrevista telefónica con el Dr., Leana Wen, profesora de salud pública en la Universidad George Washington, Oct. 8, 2020Entrevista telefónica con Nicolette Louissaint, directora ejecutiva y presidenta de Healthcare Ready, Oct. Nuestra misión es ofrecerle un servicio de calidad y confianza a nuestros clientes.

7, 2020Tableau, “COVID-19 en la Casa Blanca — Informes Públicos,” acceder Oct. Nuestro objetivo es ofrecer soluciones tecnológicas y de alta calidad a nuestros clientes. 24, 2020Tradeoffs Podcast, “All la President’s … Políticas de Salud.

De Donde las posiciones de los Candidatos en la Política de Salud?. Nivel de Cifrado WEP, Por ejemplo, si se trata de una solución a la medida de lo necesario, se puede utilizar una solución más fácil y rápida. Por lo tanto, es una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas que ofrece una amplia gama de soluciones tecnológicas para la gestión de la información y la gestión de la información y la gestión de la información y la gestión de la información y la gestión de la información, Rachel Vreeman, directora del Instituto Arnhold para la Salud Global en la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, señaló en un correo electrónico que una semejanza clave es que los dos planes "a veces usan palabras similares, como pruebas, PPE y vacunas."Pero "la filosofía general desde el principio, desde la Casa Blanca y desde Trump, ha sido dejar que los estados y los gobiernos locales se ocupen de este problema", dijo Josh Michaud, director asociado de política de salud global en KFF., Biden tendría un papel mucho más contundente para el gobierno federal en el establecimiento de estrategias y directrices en lo que respecta a la respuesta de salud pública.Nuestra misión es ofrecer un servicio de calidad y calidad a nuestros clientes.) Incluso Pence señaló esta diferencia filosófica durante el debate, diciendo que los demócratas quieren ejercer el control del gobierno mientras que Trump y los republicanos dejan las opciones de salud a los estadounidenses individuales.Vreeman y otros señalaron otro contraste que la administración Trump aún tiene que emitir un plan de respuesta integral COVID-19.Nivel de Cifrado WEP, Realmente me encantaría si alguien pudiera mostrarme un plan.

Un comunicado de prensa no es un plan, dijo el Dr. Leana Wen, un profesor de salud pública en la Universidad George Washington.Wen tiene razón en que la administración de Trump no ha emitido un plan detallado, como el documento de Biden. La administración Trump, sin embargo, ha ofrecido una hoja de ruta sobre cómo se distribuirían las vacunas.,El comportamiento importa, tambiénOtra distinción importante surgió en la forma en que los candidatos comunicaron la amenaza del coronavirus al público y reaccionaron a las pautas de salud pública, como las emitidas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.Durante la mayoría de las salidas públicas y los mítines de campaña, Trump ha elegido no usar una máscara, incluso después de dar positivo y recibió tratamiento por COVID-19.

Se sabe que se burla de otros, incluidos los periodistas y Biden, por usar máscaras. Y, Trump y miembros de su administración no se han adherido a las pautas de distanciamiento social en eventos oficiales., La recepción interior de la Casa Blanca y el evento de jardín de rosas al aire libre celebrado para marcar el nombramiento de Amy Coney Barrett a la Corte Suprema - en cada uno, pocos asistentes siguieron estas precauciones - se han asociado con la transmisión de al menos 11 casos de coronavirus, según un sitio web que rastrea los casos de informes públicos. También hay múltiples casos reportados entre los miembros del personal de la campaña de la Casa Blanca y Trump.,A lo largo de la pandemia, Trump ha minimizado la amenaza de COVID - 19, promocionado tratamientos no probados para la enfermedad como lejía, hydroxychloroquine o luz UV, cuestionó la efectividad de las máscaras faciales y criticó o contradijo las declaraciones de los funcionarios de salud pública sobre la pandemia.En comparación, Biden ha usado máscaras durante sus eventos de campaña pública y ha Sus eventos se adhieren estrictamente a las pautas de salud pública, incluyendo el uso de máscaras, el distanciamiento social y la limitación del número de asistentes.,Los dos enfoques de los candidatos para escuchar a los científicos también son diferentes.Por ejemplo, se puede utilizar la información sobre los productos y servicios que se encuentran en el sitio web de la empresa.

€œel Trump administración no ha caminado por hablar. Ellos han dicho una cosa y hacer otra cosa. Si usted va sobre el sitio web de la administración de Trump, usted ve las pautas que ellos no siguieron ellos mismos.”En la final, el Biden campaña tiene la distinción de ser capaces de aprender de el Triunfo de la administration’s de los primeros pasos en falso, dijeron los expertos.,También hay una verificación de la realidad.

Si Biden gana e intenta implementar su plan COVID-19, es importante considerar que no importa cuán bien pensado se ve en el papel, él puede no ser capaz de lograr todo."Hay muchas palabras en este plan", dijo Joseph Antos, un erudito residente en política de atención médica en el American Enterprise Institute. Pero hasta que usted está en el trabajo, mucho de esto no importa realmente.Nuestra misión es ofrecer a nuestros clientes la mejor solución a sus necesidades y necesidades.,”Una mirada superficial, de lado a lado en las acciones COVID-19 de la administración Trump — ningún plan comprensivo real ha sido puesto en libertad — y el plan Biden indica alguna superposición de imagen grande en asegurar una vacuna y aumentar las pruebas. Pero eso es donde terminan las similitudes.El plan de Biden incluye acciones propuestas que la administración Trump no ha perseguido.

También se centra en la autoridad federal en lugar de estatal, una distinción significativa que el propio Pence señaló durante el debate.,Además, los comportamientos de los candidatos hacia COVID-19 y las opiniones sobre la ciencia han sido diametralmente opuestos, con Trump evitando el uso de máscaras faciales y el distanciamiento social, y Biden se adhirió estrechamente a ambos.La declaración de Pence ignora hechos crÃticos y realidades, haciéndolo inexacto y ridÃculo.Lo calificamos Pants On Fire. Victoria Knight. vknight@kff.,org, @victoriaregisk Temas relacionados Elecciones Salud Industria Salud Pública COVID-19 KHN &.

PolitiFact HealthCheck Trump AdministrationJournalists de KHN y The Guardian han identificado 1,290 trabajadores que, según se informa, murieron de complicaciones de COVID-19 que contrataron en el trabajo. Los reporteros están trabajando para confirmar la causa de la muerte y las condiciones del lugar de trabajo en cada caso. También están escribiendo sobre las personas detrás de las estadísticas — sus personalidades, pasiones y peculiaridades — y contando la historia de cada vida perdida.Explore la nueva herramienta interactiva que rastrea esas muertes de trabajadores de la salud., Más de esta serie.

Temas relacionados Industria de la salud Investigación de médicos COVID-19 perdida en los hogares de ancianos de primera línea.

Sustituto de seroquel

NONE

Pacientes Figura sustituto de seroquel 1. Figura 1. Inscripción y aleatorización sustituto de seroquel.

De los 1107 pacientes que fueron evaluados para la elegibilidad, 1063 se sometieron a aleatorización. 541 fueron asignados al sustituto de seroquel grupo de remdesivir y 522 al grupo de placebo (Figura 1). De los asignados a recibir remdesivir, 531 pacientes (98,2%) recibieron el tratamiento asignado.

Cuarenta y nueve pacientes fueron interrumpidos el tratamiento con remdesivir antes del día 10 debido a un acontecimiento adverso o un acontecimiento adverso grave distinto de la muerte (36 pacientes) sustituto de seroquel o porque el paciente retiró el consentimiento (13). De los asignados para recibir placebo, 518 pacientes (99.,2%) recibió placebo según lo asignado. Cincuenta y tres pacientes interrumpieron el placebo antes del día 10 debido a un acontecimiento adverso o un acontecimiento adverso grave distinto de la sustituto de seroquel muerte (36 pacientes), porque el paciente retiró el consentimiento (15) o porque se encontró que el paciente no era elegible para la inscripción en el ensayo (2).

Al 28 de abril de 2020, un total de 391 pacientes en el grupo de remdesivir y 340 en el grupo de placebo habían completado el ensayo hasta el día 29, se habían recuperado o fallecido. Ocho pacientes que recibieron remdesivir y 9 que recibieron placebo terminaron su participación en el ensayo antes del día 29., Hubo 132 pacientes en el grupo sustituto de seroquel de remdesivir y 169 en el grupo de placebo que no se habían recuperado y no habían completado la visita de seguimiento del día 29. La población de análisis incluyó 1059 pacientes para los cuales tenemos al menos algunos datos posbásica disponibles (538 en el grupo de remdesivir y 521 en el grupo de placebo).

Cuatro de los 1063 pacientes no se incluyeron en el análisis primario porque no se disponía de datos posteriores a la base de datos en el momento de la congelación de la base de datos. Tabla 1 sustituto de seroquel. Tabla 1.

Características Demográficas y Clínicas en Baseline sustituto de seroquel. La edad media de los pacientes fue de 58,9 años y 64.,El 3% eran varones (Tabla 1). Sobre la base de la evolución de la epidemiología de Covid-19 durante el sustituto de seroquel ensayo, el 79,8% de los pacientes se inscribieron en centros de América del Norte, el 15,3% en Europa y el 4,9% en Asia (Tabla S1).

En general, 53.2% de los pacientes eran blancos, 20.6% eran negros, 12.6% eran asiáticos y 13.6% fueron designados como otros o no reportados. 249 (23.4%) eran hispanos o sustituto de seroquel latinos. La mayoría de los pacientes tenían uno (27.0%) o dos o más (52.1%) de las condiciones coexistentes previamente especificadas en la inscripción, más comúnmente hipertensión (49.6%), obesidad (37.0%) y diabetes mellitus tipo 2 (29.7%)., La mediana del número de días entre el inicio de los síntomas y la aleatorización fue de 9 (rango intercuartílico, de 6 a 12).

Novecientos cuarenta y tres (88,7%) pacientes tenían enfermedad grave en sustituto de seroquel el momento de la inscripción como se define en el Apéndice Complementario. 272 (25,6%) pacientes cumplieron con los criterios de categoría 7 en la escala ordinal, 197 (18,5%) categoría 6, 421 (39,6%) categoría 5 y 127 (11,9%) categoría 4. Hubo 46 (4.3%) pacientes que no tenían datos de escala ordinal en el momento de sustituto de seroquel la inscripción.

No se observaron desequilibrios sustanciales en las características basales entre el grupo de remdesivir y el grupo placebo. Resultado primario Figura 2. Figura 2., Somos una empresa especializada en el desarrollo sustituto de seroquel de soluciones tecnológicas.

Las estimaciones de recuperación acumulativa se muestran en la población general (Panel A), en pacientes con una puntuación basal de 4 en la escala ordinal (no recibir oxígeno. Panel B), en aquellos con una puntuación basal de 5 (recibir oxígeno sustituto de seroquel. Panel C), en aquellos con una puntuación basal de 6 (recibir oxígeno de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva.

Panel D), y Tabla 2 sustituto de seroquel. Tabla 2., Resultados generales y según puntaje en la escala ordinal en la población con intención de tratar. Figura 3 sustituto de seroquel.

Figura 3. Tiempo de recuperación según el subgrupo sustituto de seroquel. Los anchos de los intervalos de confianza no se han ajustado en función de la multiplicidad y, por lo tanto, no se pueden utilizar para inferir los efectos del tratamiento.

La raza y el sustituto de seroquel grupo étnico fueron reportados por los pacientes. Los pacientes en el grupo de remdesivir tuvieron un tiempo de recuperación más corto que los pacientes en el grupo de placebo (mediana, 11 días, en comparación con 15 días. Relación de tasa para la recuperación, 1,32.

95% intervalo de confianza [IC], 1,12 a sustituto de seroquel 1,55. P<0.,001. 1059 pacientes sustituto de seroquel (Figura 2 y Tabla 2).

Entre los pacientes con una puntuación ordinal basal de 5 (421 pacientes), la tasa de recuperación fue de 1,47 (IC del 95%. 1,17 a sustituto de seroquel 1,84). Entre los pacientes con una puntuación basal de 4 (127 pacientes) y aquellos con una puntuación basal de 6 (197 pacientes), la tasa de recuperación estimada fue de 1,38 (IC del 95%.

0,94 a Para aquellos que recibieron ventilación mecánica o sustituto de seroquel ECMO al momento de la inscripción (puntuaciones ordinales de referencia de 7. 272 pacientes), la tasa de recuperación fue de 0,95 (IC 95%, 0,64 a 1,42)., Una prueba de interacción del tratamiento con la puntuación basal en la escala ordinal no fue significativa. Se realizó un análisis de ajuste de la puntuación ordinal basal como variable de estratificación para evaluar el efecto general (del porcentaje de pacientes en cada categoría sustituto de seroquel de puntuación ordinal al inicio) sobre el resultado primario.

Este análisis ajustado produjo una estimación tratamiento-efecto similar (rate ratio para la recuperación, 1,31. IC 95%, sustituto de seroquel 1,12 a 1,54. 1017 pacientes).

La Tabla S2 del Apéndice Complementario muestra los resultados según el estrato de gravedad basal de leve a moderado en comparación con grave., Los pacientes que se sometieron a aleatorización durante los primeros 10 días después del inicio de los síntomas tuvieron un ratio de tasa para la recuperación de 1,28 (IC 95%, 1,05 a 1,57. 664 pacientes), mientras que los pacientes que se sometieron a aleatorización más de 10 sustituto de seroquel días después del inicio de los síntomas tuvieron un ratio de tasa para la Resultado secundario clave Las probabilidades de mejora en la puntuación de la escala ordinal fueron mayores en el grupo de remdesivir, según lo determinado por un modelo de probabilidades proporcionales en la visita al día 15, que en el grupo de placebo (probabilidades de mejora, 1,50. IC del 95%, 1,18 a 1.,91.

P=0,001. 844 pacientes) (Tabla 2 y Fig. S5).

La mortalidad fue numéricamente menor en el grupo de remdesivir que en el grupo de placebo, pero la diferencia no fue significativa (razón de riesgo para la muerte, 0,70. IC del 95%, 0,47 a 1,04. 1059 pacientes).

El Kaplan–Meier estimaciones de la mortalidad a los 14 días fueron de 7,1% y el 11,9% en el remdesivir y placebo, respectivamente (Tabla 2). Las estimaciones de Kaplan–Meier de la mortalidad por 28 días no son reportadas en este análisis preliminar, dado el gran número de pacientes que todavía tenían que completar el día 29 visitas., Un análisis con ajuste para la puntuación ordinal basal como variable de estratificación mostró una razón de riesgo para la muerte de 0,74 (IC 95%, 0,50 a 1,10). Resultados de seguridad Se produjeron acontecimientos adversos graves en 114 pacientes (21,1%) en el grupo de remdesivir y 141 pacientes (27,0%) en el grupo de placebo (Tabla S3).

Los investigadores del sitio consideraron que 4 acontecimientos (2 en cada grupo) estaban relacionados con remdesivir o placebo. Hubo 28 acontecimientos adversos graves del fracaso respiratorio en el grupo de remdesivir (el 5,2% de pacientes) y 42 en el grupo del placebo (el 8,0% de pacientes)., La insuficiencia respiratoria aguda, la hipotensión, la neumonía viral y la lesión renal aguda fueron ligeramente más comunes entre los pacientes del grupo placebo. No se consideraron muertes relacionadas con la asignación de tratamiento, según lo juzgado por los investigadores del sitio.

Se produjeron acontecimientos adversos de grado 3 o 4 en 156 pacientes (28,8%) en el grupo de remdesivir y en 172 en el grupo de placebo (33,0%) (Tabla S4). Los acontecimientos adversos más frecuentes en el grupo de remdesivir fueron anemia o disminución de la hemoglobina (43 acontecimientos [7.9%], en comparación con 47 [9.,en el grupo placebo). Lesión renal aguda, disminución de la tasa de filtración glomerular estimada o aclaramiento de creatinina, o aumento de la creatinina en sangre (40 eventos [7.40 en comparación con 38 [7.30 pirexia (27 eventos [5.0], en comparación con 17 [3.30 hiperglucemia o aumento del nivel de glucosa en sangre (22 eventos [4.10 en comparación con 17aminotransferasa, o ambos (22 eventos [4,1 %], en comparación con 31 [5,9 %])., De lo contrario, no se encontró que la incidencia de eventos adversos fuera significativamente diferente entre el grupo de remdesivir y el grupo placebo.Diseño y supervisión del ensayo El ensayo RECOVERY fue diseñado para evaluar los efectos de los posibles tratamientos en pacientes hospitalizados con Covid-19 en 176 organizaciones del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido y contó con el apoyo del Instituto Nacional de Investigación en Salud Red de Investigación Clínica.

(Los detalles sobre este ensayo se proporcionan en el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.,) El ensayo está siendo coordinado por el Departamento de Salud de la Población de Nuffield de la Universidad de Oxford, el patrocinador del ensayo. Aunque la aleatorización de los pacientes para recibir dexametasona, hidroxicloroquina o lopinavir, ritonavir ahora se ha detenido, el ensayo continúa la aleatorización a grupos que reciben azitromicina, tocilizumab o plasma convaleciente., Los pacientes hospitalizados eran elegibles para el ensayo si tenían sospecha clínica o confirmación de laboratorio de infección por el SARS-CoV-2 y no tenían antecedentes médicos que, en opinión del médico tratante, pudieran poner a los pacientes en riesgo sustancial si fueran a participar en el ensayo. Inicialmente, el reclutamiento se limitaba a pacientes que tenían al menos 18 años de edad, pero el límite de edad se eliminó a partir del 9 de mayo de 2020.

Las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia eran elegibles. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes o de un representante legal si no pudieron proporcionar el consentimiento., El ensayo se llevó a cabo de acuerdo con los principios de las pautas de buenas prácticas clínicas de la Conferencia Internacional de Armonización y fue aprobado por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido y el Comité de Ética de Investigación de Cambridge East. El protocolo con su plan de análisis estadístico está disponible en NEJM.org y en el sitio web del ensayo en www.recoverytrial.net.

La versión inicial del manuscrito fue redactada por los primeros y últimos autores, desarrollada por el comité de redacción y aprobada por todos los miembros del comité directivo del ensayo., Los financiadores no tuvieron ninguna función en el análisis de los datos, en la preparación o aprobación del manuscrito, o en la decisión de presentar el manuscrito para su publicación. Los primeros y últimos miembros del comité de redacción responden por la integridad y precisión de los datos y por la fidelidad del ensayo al protocolo y al plan de análisis estadístico., Aleatorización Recopilamos datos de referencia utilizando un formulario de informe de casos basado en la Web que incluía datos demográficos, el nivel de apoyo respiratorio, las principales enfermedades coexistentes, la idoneidad del tratamiento de ensayo para un paciente en particular y la disponibilidad de tratamiento en el sitio de ensayo. La aleatorización se realizó con el uso de un sistema basado en Web con ocultación de la asignación de grupo de ensayo., Se asignó a los pacientes elegibles y consentidos en una proporción 2:1 para recibir el estándar habitual de atención solo o el estándar habitual de atención más dexametasona oral o intravenosa (a una dosis de 6 mg una vez al día) durante un máximo de 10 días (o hasta el alta hospitalaria si antes) o para recibir uno de los otros tratamientos adecuados En algunos pacientes, la dexametasona no estaba disponible en el hospital en el momento de la inscripción o el médico gerente consideró que estaba definitivamente indicada o definitivamente contraindicada., Estos pacientes fueron excluidos de la entrada en la comparación aleatorizada entre dexametasona y el cuidado habitual y, por lo tanto, no se incluyeron en este informe.

El tratamiento asignado aleatoriamente fue prescrito por el clínico tratante. Los pacientes y los miembros locales del personal del ensayo conocían los tratamientos asignados. Procedimientos Se debía completar un único formulario de seguimiento en línea cuando los pacientes fueron dados de alta o habían muerto o a los 28 días después de la aleatorización, lo que ocurriera primero., Se registró información sobre la adherencia de los pacientes al tratamiento asignado, la recepción de otros tratamientos de ensayo, la duración del ingreso, la recepción de soporte respiratorio (con duración y tipo), la recepción de soporte renal y el estado vital (incluida la causa de la muerte).

Además, obtuvimos datos de rutina de atención médica y registro, incluyendo información sobre el estado vital (con fecha y causa de muerte), alta hospitalaria y terapia de apoyo respiratorio y renal., Medidas de resultado El resultado principal fue la mortalidad por cualquier causa dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización. Se especificaron análisis adicionales a los 6 meses. Los resultados secundarios fueron el tiempo hasta el alta hospitalaria y, entre los pacientes que no recibieron ventilación mecánica invasiva en el momento de la aleatorización, la posterior recepción de ventilación mecánica invasiva (incluida la oxigenación de la membrana extracorpórea) o la muerte., Otros resultados clínicos preespecificados incluyeron mortalidad específica por causa, recepción de hemodiálisis renal o hemofiltración, arritmia cardíaca mayor (registrada en un subgrupo) y recepción y duración de la ventilación.

Análisis estadístico Como se indica en el protocolo, no se pudieron estimar los tamaños de muestra apropiados cuando se planificaba el ensayo al comienzo de la pandemia de Covid-19., A medida que avanzaba el ensayo, el comité directivo del ensayo, cuyos miembros desconocían los resultados de las comparaciones del ensayo, determinó que si la mortalidad a 28 días era del 20%, la inscripción de al menos 2000 pacientes en el grupo de dexametasona y 4000 en el grupo de atención habitual proporcionaría una potencia de al menos 90% a un valor P bilateral, En consecuencia, el 8 de junio de 2020, el comité directivo cerró el reclutamiento para el grupo de dexametasona, ya que la inscripción había superado los pacientes 2000. Para el resultado primario de la mortalidad a 28 días, se utilizó la razón de riesgo de la regresión de Cox para estimar la razón de la tasa de mortalidad. Entre los pocos pacientes (0,1%) que no habían sido seguidos durante 28 días en el momento del corte de datos el 6 de julio de 2020, los datos fueron censurados en esa fecha o el día 29 si el paciente ya había sido dado de alta., Es decir, en ausencia de información en contrario, se suponía que estos pacientes habían sobrevivido durante 28 días.

Las curvas de supervivencia de Kaplan se construyeron para mostrar la mortalidad acumulada durante el período de 28 días. La regresión Cox se utilizó para analizar el resultado secundario del alta hospitalaria en 28 días, con censura de los datos del día 29 para los pacientes que habían fallecido durante la hospitalización., Para el resultado secundario compuesto preespecificado de ventilación mecánica invasiva o muerte dentro de los 28 días (entre los pacientes que no estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva al azar), no estaba disponible la fecha exacta de ventilación mecánica invasiva, por lo que se utilizó un modelo de regresión log-binomial para estimar la relación de riesgo. Tabla 1.

Tabla 1. Características de los pacientes en línea de base, según la asignación de tratamiento y nivel de apoyo respiratorio. A través del juego de azar en la aleatorización no estratificada, la edad media fue 1.,1 años mayor entre los pacientes del grupo de dexametasona que entre los del grupo de atención habitual (Tabla 1).

Para dar cuenta de este desequilibrio en un factor pronóstico importante, las estimaciones de las relaciones de tasa se ajustaron para la edad basal en tres categorías (<70 años, 70 a 79 años, y ≥80 años). Este ajuste no se especificó en la primera versión del plan de análisis estadístico, sino que se añadió una vez que el desequilibrio en la edad se hizo evidente. Los resultados sin ajuste por edad (correspondientes a la primera versión del plan de análisis) se presentan en el apéndice suplementario., Se realizaron análisis especificados del resultado primario en cinco subgrupos, definidos por características al azar.

Edad, sexo, nivel de soporte respiratorio, días desde el inicio de los síntomas y riesgo de mortalidad previsto a 28 días. (Una vez que se haya completado la recopilación de datos, se llevará a cabo otro análisis de subgrupos previamente especificado con respecto a la raza.) En subgrupos preespecificados, estimamos ratios de tasa (o ratios de riesgo en algunos análisis) y sus intervalos de confianza utilizando modelos de regresión que incluyeron un término de interacción entre la asignación del tratamiento y el subgrupo de interés., Las pruebas de Chi-cuadrado para la tendencia lineal en las estimaciones de registro específicas del subgrupo se realizaron de acuerdo con el plan previamente especificado. Todos los valores P son de dos caras y se muestran sin ajuste para múltiples pruebas.

Todos los análisis se realizaron de acuerdo con el principio de intención de tratar. La base de datos completa está en manos del equipo de ensayo, que recopiló los datos de los sitios de ensayo y realizó los análisis en el Departamento de Salud de la Población de Nuffield, Universidad de Oxford.Tabla de población de ensayo 1. Tabla 1.

Características de los participantes en el ensayo ARNm-1273 en la inscripción., Los 45 participantes inscritos recibieron su primera vacunación entre el 16 de marzo y el 14 de abril de 2020 (Fig. S1). Tres participantes no recibieron la segunda vacunación, incluyendo uno en el grupo de 25-μg que tenía urticaria en ambas piernas, con el inicio 5 días después de la primera vacunación, y dos (uno en el grupo de 25-μg y otro en el grupo de 250-μg) que omitieron la segunda ventana de vacunación debido al aislamiento Todos continuaron asistiendo a visitas de prueba programadas., Las características demográficas de los participantes en la inscripción se proporcionan en la Tabla 1.

Seguridad de la vacuna No se observaron acontecimientos adversos graves y no se cumplieron normas de detención de ensayos previamente especificadas. Como se señaló anteriormente, un participante en el grupo de 25-μg fue retirado debido a un evento adverso no solicitado, urticaria transitoria, que se consideró relacionado con la primera vacunación. Figura 1.

Figura 1. Eventos adversos sistémicos y locales. La gravedad de los acontecimientos adversos solicitados se calificó como leve, moderada o grave (ver Tabla S1).,Después de la primera vacunación, los eventos adversos sistémicos solicitados fueron notificados por 5 participantes (33%) en el grupo de 25-μg, 10 (67%) en el grupo de 100-μg y 8 (53%) en el grupo de 250-μg.

Todos fueron de gravedad leve o moderada (Figura 1 y Tabla S2). Los acontecimientos adversos sistémicos solicitados fueron más frecuentes después de la segunda vacunación y ocurrieron en 7 de 13 participantes (54%) en el grupo de 25-μg, los 15 en el grupo de 100-μg y los 14 en el grupo de 250-μg, con 3 de esos participantes (21%) informando uno o más acontecimientos graves. Ninguno de los participantes tuvo fiebre después de la primera vacunación., Después de la segunda vacunación, ninguno de los participantes en el grupo de 25-μg, 6 (40%) en el grupo de 100-μg y 8 (57%) en el grupo de 250-μg notificaron fiebre.

Uno de los eventos (temperatura máxima, 39.6°C) en el grupo de 250-μg se clasificó grave. (En el Apéndice Complementario se proporcionan detalles adicionales sobre eventos adversos para ese participante.) Los eventos adversos locales, cuando están presentes, fueron casi todos leves o moderados, y el dolor en el lugar de la inyección fue común., En ambas vacunas, los eventos adversos sistémicos y locales solicitados que ocurrieron en más de la mitad de los participantes incluyeron fatiga, escalofríos, dolor de cabeza, mialgia y dolor en el sitio de la inyección. La evaluación de los valores de laboratorio clínico de seguridad de grado 2 o superior y los eventos adversos no solicitados no revelaron patrones de preocupación (Apéndice complementario y Tabla S3).

Tabla de respuestas de anticuerpos de unión SARS-CoV-2 2. Tabla 2. Respuestas de ensayo de inmunogenicidad humoral media geométrica al ARNm-1273 en participantes y en muestras de suero convaleciente.

Figura 2. Figura 2., SARS-CoV-2 Anticuerpo y Neutralización Respuestas. Se muestran los títulos de IgG de ensayo inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) de punto final recíproco medio geométrico a S-2P (Panel A) y dominio de unión al receptor (Panel B), respuestas PsVNA ID50 (Panel C) y respuestas PRNT80 del virus vivo (Panel D).

En los paneles A y B, las cajas y las barras horizontales denotan el rango intercuartílico (IQR) y el área mediana bajo la curva (AUC), respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR., El panel de suero convaleciente incluye muestras de 41 participantes. Puntos rojos indican las 3 muestras que también fueron probadas en el ensayo PRNT.

Los otros 38 especímenes fueron utilizados para calcular estadísticas resumidas para la gráfica de caja en el panel de suero convaleciente. En el panel C, las cajas y las barras horizontales denotan IQR y ID50 mediana, respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR.

En el panel de suero convaleciente, los puntos rojos indican las 3 muestras que también fueron probadas en el ensayo PRNT., Los otros 38 especímenes se utilizaron para calcular estadísticas resumidas para el diagrama de caja en el panel convaleciente. En el Panel D, las cajas y las barras horizontales denotan IQR y PRNT80 mediana, respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR.

Las tres muestras de suero convaleciente también se probaron en ensayos ELISA y PsVNA. Debido a la naturaleza intensiva del ensayo PRNT, para este informe preliminar, los resultados de PRNT solo estaban disponibles para los grupos de dosis de 25-μg y 100-μg.,Los títulos medios geométricos (GMT) de anticuerpos de unión a S-2P aumentaron rápidamente después de la primera vacunación, con seroconversión en todos los participantes al día 15 (Tabla 2 y Figura 2A). Las respuestas dependientes de la dosis a la primera y segunda vacunación fueron evidentes.

Las respuestas de anticuerpos específicos del dominio de unión a receptores fueron similares en patrón y magnitud (Figura 2B)., Para ambos ensayos, la magnitud mediana de las respuestas de anticuerpos después de la primera vacunación en los grupos de dosis de 100-μg y 250-μg fue similar a la magnitud mediana en las muestras de suero convalecientes, y en todos los grupos de dosis la magnitud mediana después de la segunda vacunación fue en el cuartil superior, Los GMTs de ELISA de S-2P en el día 57 (299.751 [intervalo de confianza del 95 % {CI}, 206.071 a 436.020] en el grupo de 25-μg, 782.719 [IC del 95 %, 619.310 a 989.244] en el grupo de 100-μg y 1.192.154 [IC del 95 %, 924.878 a 1.536.669] en el grupoCI, 81.543 a 247.768]). Respuestas de neutralización del SARS-CoV-2 Ningún participante tuvo respuestas detectables de PsVNA antes de la vacunación. Después de la primera vacunación, se detectaron respuestas de PsVNA en menos de la mitad de los participantes, y se observó un efecto de dosis (dilución inhibitoria al 50% [ID50].

Figura 2C, Fig., S8, y Tabla 2. 80% de dilución inhibitoria [ID80]. Fig.

S2 y Tabla S6). Sin embargo, después de la segunda vacunación, se identificaron respuestas a PsVNA en muestras de suero de todos los participantes. Las respuestas más bajas fueron en el grupo de dosis de 25-μg, con una media geométrica ID50 de 112,3 (IC 95%, 71,2 a 177,1) en el día 43.

Las respuestas más altas en los grupos de 100-μg y 250-μg fueron similares en magnitud (media geométrica ID50, 343,8 [IC 95%, 261,2, Estas respuestas fueron similares a los valores en la mitad superior de la distribución de valores para muestras de suero convaleciente. Antes de la vacunación, ningún participante tuvo una neutralización detectable del 80% del virus vivo a la concentración sérica más alta probada (dilución 1:8) en el ensayo PRNT. En el dÃa 43, se detectó una actividad neutralizante de virus de tipo salvaje capaz de reducir la infectividad del SARS-CoV-2 en un 80% o más (PRNT80) en todos los participantes, con respuestas geométicas medias de PRNT80 de 339.7 (IC 95%, 184.0 a 627.1) en el grupo de 25-üg y, Las respuestas medias neutralizantes del PRNT80 fueron generalmente iguales o superiores a los valores de las tres muestras de suero convaleciente analizadas en este ensayo.

Se observó un buen acuerdo dentro y entre los valores de los ensayos de unión para S-2P y el dominio de unión al receptor y la actividad neutralizante medida por PsVNA y PRNT (Figs. S3 a S7), que proporciona soporte ortogonal para cada ensayo en la caracterización de la respuesta humoral inducida por el ARNm-1273. Respuestas de la célula T SARS-CoV-2 Las dosis del ¼ g 25-Î y del ¼ g 100-Î provocaron respuestas de la célula T CD4 (Figs., S9 y S10) que en la estimulación por grupos de péptidos específicos de S estaban fuertemente sesgados hacia la expresión de citocinas Th1 (factor de necrosis tumoral α >.

Interleucina 2 >. Interferón γ), con una expresión mínima de citocinas de células T auxiliares tipo 2 (Th2) (interleucina 4 e interleucina 13). Las respuestas de células T CD8 a S-2P se detectaron a niveles bajos después de la segunda vacunación en el grupo de dosis de 100-μg (Fig.

S11).Diseño y supervisión del ensayo Realizamos este ensayo de tres grupos en 55 hospitales en Brasil., El ensayo fue diseñado por el comité ejecutivo (véase el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org) y aprobado por la Comisión Nacional Brasileña de Ética de Investigación, la Agencia Brasileña de Regulación Sanitaria (ANVISA) y los comités de ética en los sitios participantes. El ensayo fue financiado por los hospitales e institutos de investigación que participan en la Coalición Covid-19 Brasil (ver el Apéndice Complementario). EMS Pharma proporcionó fondos adicionales y apoyo logístico para el ensayo y también donó y suministró los medicamentos de ensayo., EMS Pharma no tuvo ninguna función en la realización del ensayo, el análisis o la decisión de presentar el manuscrito para su publicación.

El ensayo fue supervisado por un comité internacional independiente de seguimiento de datos y seguridad. El comité ejecutivo garantiza la integridad y exactitud de los datos y la fidelidad del ensayo al protocolo (disponible en NEJM.org). Participantes El ensayo incluyó pacientes consecutivos que tenían 18 años de edad o más y que habían sido hospitalizados con Covid-19 sospechoso o confirmado con 14 o menos días desde el inicio del síntoma.,el ensayo fueron el uso de oxígeno suplementario a una velocidad de más de 4 litros por minuto administrado por una cánula nasal o a un nivel de al menos 40% administrado por una máscara Venturi.

El uso de oxígeno suplementario administrado por una cánula nasal de alto flujo o ventilación invasiva o no invasiva. Uso previo de cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina o cualquier otro macrólidointervalo (QTc) de al menos 480 mseg., En el apéndice suplementario se proporciona información completa sobre los criterios de inclusión y exclusión. Todos los pacientes proporcionaron consentimiento informado por escrito o electrónico antes de la aleatorización.

Aleatorización, intervenciones y seguimiento Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1:1 para recibir atención estándar (grupo control), atención estándar más hidroxicloroquina a una dosis de 400 mg dos veces al día durante 7 días (grupo solo con hidroxicloroquina) o atención estándar más hidroxicloroquina a una dosis de 400 mg dos veces al día más azitromicina a una dosis de 500, La aleatorización se realizó en bloques de seis y se estratificó de acuerdo con el uso o no uso de oxígeno suplementario en el momento de la aleatorización. La aleatorización se realizó de forma centralizada mediante un sistema electrónico de formularios de informe de casos (RedCap) como se describe en el apéndice suplementario.12 La atención estándar actual para Covid-19 fue a discreción de los médicos tratantes. Se permitió el uso de glucocorticoides, otros inmunomoduladores, agentes antibióticos y agentes antivirales (ver el Apéndice Complementario)., La administración de hidroxicloroquina o cloroquina no se permitió en el grupo control, y el uso de macrólidos no se permitió en el grupo control o en el grupo de hidroxicloroquina solo.

Se proporcionó orientación a los investigadores sobre cómo ajustar o interrumpir el tratamiento de acuerdo con los efectos secundarios y las anomalías de laboratorio. Los datos se recogieron diariamente, desde la aleatorización hasta el día 15, en el formulario electrónico de informe de casos., Para los pacientes que fueron dados de alta antes del día 15, una llamada telefónica estructurada to el paciente o la familia del paciente se llevó a cabo en o después del día 15 por un entrevistador que no estaba al tanto del grupo de ensayo asignado con el fin de evaluar el estado vital y volver a las actividades rutinarias. Resultados El resultado primario fue el estado clínico a los 15 días, evaluado con el uso de una escala ordinal de siete niveles., Las puntuaciones en la escala se definieron de la siguiente manera.

Una puntuación de 1 indicó no hospitalizado sin limitaciones en las actividades. 2, no hospitalizado pero con limitaciones en las actividades. 3, hospitalizado y no recibiendo oxígeno suplementario.

4, hospitalizado y recibiendo oxígeno suplementario. 5, hospitalizado y recibiendo suplementos de oxígeno administrado por una cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva. 6,, Los resultados secundarios incluyeron el estado clínico a los 7 días, evaluado con el uso de una escala ordinal de seis niveles (ver más abajo y ver el Apéndice Complementario).

Una indicación de intubación dentro de los 15 días. La recepción de oxígeno suplementario administrado por una cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva entre la aleatorización y 15 días. Duración de la, Un día vivo y libre de soporte respiratorio se definió como cualquier día en el que el paciente no recibió oxígeno suplementario o ventilación mecánica invasiva o no invasiva, desde la aleatorización hasta el día 15.

A los pacientes que murieron durante la ventana de 15 días se les asignó un valor de 0 días vivos y libres de apoyo respiratorio en esta evaluación. Los resultados de seguridad se enumeran en el apéndice suplementario., Todos los resultados del ensayo fueron evaluados por los investigadores del sitio, que conocían las asignaciones del grupo del ensayo (excepto como se indicó anteriormente para los pacientes que habían sido dados de alta antes del día 15 y que fueron evaluados para el resultado primario mediante una entrevista telefónica ciega). No se realizó una adjudicación formal de los resultados del ensayo.

Cálculo de tamaño de muestra y cambios de protocolo Originalmente habíamos planeado que el ensayo incluyera a 630 pacientes, utilizando la población de análisis de intención de tratar, con un resultado ordinal de seis niveles como el resultado principal, como se describe en el Apéndice Suplementario., Sin embargo, antes de que se llevara a cabo el primer análisis provisional, cambiamos la evaluación de resultados primarios a la escala ordinal de siete niveles y la población de análisis principal de la población de intención de tratar a una población de intención de tratar modificada que incluía solo pacientes con un diagnóstico de Covid-19 que había sido confirmada por pruebas de, El cambio en el uso de la escala ordinal de siete niveles fue adoptado porque el 10 de abril de 2020 (antes de que el primer paciente matriculado hubiera alcanzado los 15 días de seguimiento), establecimos la capacidad de obtener información de 15 días sobre las limitaciones en las actividades con el uso de entrevistas telefónicas ciegas. Por lo tanto, agregamos otro nivel al resultado ordinal de seis niveles, dividiendo el primer nivel (no hospitalizado) en dos niveles (nivel 1, no hospitalizado y sin limitaciones en las actividades. Y nivel 2, no hospitalizado pero con limitaciones en las actividades)., Se adoptó el cambio en la población de intención de tratar modificada porque, bajo la hipótesis de que el tratamiento tendría efectos beneficiosos sobre el resultado primario solo para los pacientes que tenían un diagnóstico confirmado, la inclusión de casos no confirmados disminuiría el tamaño y el poder estimados del efecto.

Como cambio relacionado, agregamos la adjudicación externa de casos no confirmados, que fueron clasificados como probables, posibles o probablemente no Covid-19 (véase el Apéndice Suplementario)., El tamaño de la muestra se revisó con el uso de la distribución general del resultado ordinal de siete niveles en el día 15 observado entre los primeros 120 pacientes, con los niveles 1 a 7 con las siguientes proporciones de pacientes. 60%, 19%, 7%, 1%, 1%, 5% y 7%, respectivamente. Con 630 pacientes que se habían sometido a aleatorización y 510 pacientes incluidos en el análisis de intención de tratar modificado, calculamos que el ensayo tendría un 80% de potencia para detectar un odds ratio de 0.,5 entre grupos (comparaciones de dos por dos), a un nivel de significancia del 5% y con ajuste de Bonferroni para comparaciones múltiples (α=5%, dividido por 3 para cada comparación).13 Análisis estadístico El resultado primario se analizó mediante regresión logística ordinal mixta con intercepción aleatoria según sitio, suponiendo probabilidades proporcionales.

Informamos todas las comparaciones de dos en dos. Los resultados binarios se evaluaron con el uso de un modelo mixto de logística-regresión, excepto la mortalidad intrahospitalaria, que se evaluó con un modelo de riesgos proporcionales de Cox., Los resultados continuos se evaluaron mediante regresión lineal generalizada o modelos mixtos para variables repetidas, según corresponda. Todos los modelos se ajustaron según la edad y el uso de oxígeno suplementario al ingreso.

También se realizaron análisis de sensibilidad que incluyeron a todos los pacientes que habían sido sometidos a aleatorización (población intención de tratar) y análisis de sensibilidad para el resultado primario para los siguientes grupos. Pacientes con Covid-19 definitivo, probable o posible. Y pacientes con Covid-19 definitivo o probable.

Se consideraron dos poblaciones adicionales., Una población de eficacia incluyó pacientes con un diagnóstico confirmado que recibieron al menos una dosis del fármaco de ensayo asignado. La población de seguridad incluyó pacientes de acuerdo con los medicamentos recibidos, independientemente del grupo de ensayo asignado o el resultado de las pruebas de Covid-19. Se planificaron tres análisis provisionales, que se realizarán cuando 120 pacientes, 315 pacientes y 504 pacientes habían completado 15 días de seguimiento.

Sin embargo, solo se realizó el primer análisis provisional., Debido a la inscripción más rápida de lo esperado, los datos de resultados primarios para el segundo y tercer análisis provisionales solo estaban disponibles después de que se finalizó el reclutamiento del ensayo. Tras un debate con el comité de seguimiento de datos y seguridad, se cancelaron los análisis provisionales segundo y tercero. El monitoreo de datos y seguridad comité utilizó Haybittle–Peto14 detener límites, con un P-valor umbral de menos de 0.001 a interrumpir el juicio para la seguridad y un P-valor umbral de menos de 0,0001 a interrumpir el ensayo de eficacia., No ajustamos los valores finales de la prueba de hipótesis para análisis secuenciales.

Los análisis se realizaron con el uso del software R (R Core Team).Los valores de 15 P para el resultado primario se ajustaron con el uso de la corrección de Bonferroni. No se notifican valores de P para los resultados secundarios. Los anchos de los intervalos de confianza para los resultados secundarios no se han ajustado para comparaciones múltiples, por lo que los intervalos no deben utilizarse para inferir los efectos definitivos del tratamiento.

Los valores P para los análisis de seguridad no se ajustaron dada la importancia de identificar posibles señales de daño., Los detalles adicionales sobre los análisis estadísticos se proporcionan en el apéndice suplementario.Gráfico interactivoExiste un amplio consenso en que las pruebas generalizadas de SARS-CoV-2 son esenciales para reabrir de forma segura los Estados Unidos. Una gran preocupación ha sido la disponibilidad de las pruebas, pero la precisión de las pruebas puede resultar un problema mayor a largo plazo.Si bien el debate se ha centrado en la precisión de las pruebas de anticuerpos, que identifican la infección anterior, las pruebas de diagnóstico, que identifican la infección actual, han recibido menos atención. Pero las pruebas diagnósticas inexactas socavan los esfuerzos para contener la pandemia.,Las pruebas de diagnóstico (generalmente con un hisopo nasofaríngeo) pueden ser inexactas de dos maneras.

Un resultado falso positivo etiqueta erróneamente a una persona infectada, con consecuencias que incluyen la cuarentena innecesaria y el rastreo de contactos. Los resultados falsos negativos son más consecuentes, porque las personas infectadas — que podrían ser asintomáticas — no pueden ser aisladas y pueden infectar a otros.,Dada la necesidad de saber qué tan bien las pruebas de diagnóstico descartan la infección, es importante revisar la evaluación de la exactitud de la prueba por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y los investigadores clínicos, así como la interpretación de los resultados de la prueba en una pandemia.La FDA ha otorgado autorizaciones de uso de emergencia (EUAs) a fabricantes de pruebas comerciales y ha emitido orientación sobre la validación de pruebas.1 La agencia requiere la medición del rendimiento de las pruebas analíticas y clínicas., La sensibilidad analítica indica la probabilidad de que la prueba sea positiva para el material que contiene cepas de virus y la concentración mínima que la prueba puede detectar. La especificidad analítica indica la probabilidad de que la prueba sea negativa para el material que contiene patógenos distintos del virus diana.Las evaluaciones clínicas, evaluando el rendimiento de una prueba en muestras de pacientes, varían entre los fabricantes., La FDA prefiere el uso de "especímenes clínicos naturales" pero ha permitido el uso de "especímenes artificiales" producidos agregando ARN viral o virus inactivado al material clínico sobrante.

Por lo general, los estudios de rendimiento de prueba implican tener pacientes se someten a una prueba de índice y una "estándar de referencia" prueba determinar su verdadero estado. La sensibilidad clínica es la proporción de pruebas de índice positivo en pacientes que de hecho tienen la enfermedad en cuestión. La sensibilidad y su medición pueden variar con el entorno clínico., Para una persona enferma, es probable que la prueba estándar de referencia sea un diagnóstico clínico, idealmente establecido por un panel de adjudicación independiente cuyos miembros desconocen los resultados de la prueba de índice.

Para el SARS-CoV-2, no está claro si la sensibilidad de cualquier prueba comercial autorizada por la FDA se ha evaluado de esta manera., Bajo los EUAs, la FDA permite a las compañías demostrar el rendimiento de la prueba clínica estableciendo el acuerdo de la nueva prueba con una prueba autorizada de reacción de cadena de polimerasa inversa (RT-PCR) en material positivo conocido de personas sintomáticas o especímenes artificiales. El uso de muestras positivas o artificiales conocidas puede llevar a sobreestimar la sensibilidad de la prueba, ya que los hisopos pueden omitir el material infectado en la práctica.,1El diseño de un estándar de referencia para medir la sensibilidad de las pruebas de SARS-CoV-2 en personas asintomáticas es un problema sin resolver que requiere atención urgente para aumentar la confianza en los resultados de las pruebas con fines de rastreo de contactos o detección. Simplemente seguir a las personas para el desarrollo posterior de los síntomas puede ser inadecuado, ya que pueden permanecer asintomáticas pero ser infecciosas.

La evaluación de la sensibilidad clínica en personas asintomáticas no había sido reportada para ninguna prueba comercial al 1 de junio de 2020.,Dos estudios de Wuhan, China, despiertan preocupación por las pruebas de RT-PCR falsas negativas en pacientes con enfermedad aparente de Covid-19. En una preimpresión, Yang et al. Describió 213 pacientes hospitalizados con Covid-19, de los cuales 37 estaban críticamente enfermos.2 Recogieron 205 hisopos de garganta, 490 hisopos nasales y 142 muestras de esputo (mediana, 3 por paciente) y utilizaron una prueba RT-PCR aprobada por el regulador chino.

En los días 1 a 7 después del inicio de la enfermedad, el 11% de las muestras de esputo, el 27% de las nasales y el 40% de las muestras de garganta se consideraron falsamente negativas. Zhao et al., estudió 173 pacientes hospitalizados con infección respiratoria aguda de los síntomas y una TAC de tórax “typical” de Covid-19, o el SARS-CoV-2 detectados en al menos una muestra respiratoria. Se observó seroconversión anticuerpo en 93%.Por lo tanto, es una de las mejores herramientas para la gestión de la información y la gestión de la información.

Ninguno de los estudios informó el uso de un panel independiente, sin conocer los resultados de las pruebas de índice, para establecer un diagnóstico final de la enfermedad de Covid-19, lo que puede haber sesgado a los investigadores hacia la sobreestimación de la sensibilidad.,Por lo tanto, es una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas y a la gestión de proyectos, desarrollo de soluciones tecnológicas y de gestión de proyectos.4 Sin embargo, la certeza de la evidencia se consideró muy baja debido a la heterogeneidad de las estimaciones de sensibilidad entre los estudios, la falta de cegamiento a los resultados de las pruebas de índice en el establecimiento de diagnósticos y la falta de información sobre las características clave de RT-PCR.4 Tomada en su conjunto, la evidencia, aunque limitada, suscita preocupación por los frecuentes resultados de RT-PCR falsos negativos.,Si las pruebas diagnósticas del SARS-CoV-2 fueran perfectas, una prueba positiva significaría que alguien porta el virus y una prueba negativa que no lo hacen. Con pruebas imperfectas, un resultado negativo significa solo que es menos probable que una persona esté infectada. Para calcular qué tan probable, uno puede usar el teorema de Bayes, que incorpora información sobre la persona y la precisión de la prueba (recientemente revisado5).

Para una prueba negativa, hay dos entradas clave. Probabilidad previa a la prueba — una estimación, antes de la prueba, de la probabilidad de la persona’s de ser infectado — y sensibilidad de la prueba., La probabilidad pretest podría depender de la prevalencia local de Covid-19, los antecedentes de exposición al SARS-CoV-2 y los síntomas. Idealmente, la sensibilidad clínica y la especificidad de cada prueba se medirían en varias situaciones clínicamente relevantes de la vida real (por ejemplo, fuentes de muestras variadas, tiempo y gravedad de la enfermedad).Supongamos que una prueba de RT-PCR fue perfectamente específica (siempre negativa en personas no infectadas con SARS-CoV-2) y que la probabilidad de prueba previa para alguien que, digamos, se sentía enfermo después del contacto cercano con alguien con Covid-19 fue del 20%., Si la sensibilidad de la prueba fuera del 95% (el 95% de las personas infectadas resulta positivo), la probabilidad posterior a la prueba de infección con una prueba negativa sería del 1%, lo que podría ser lo suficientemente bajo como para considerar a alguien no infectado y puede proporcionarles seguridad en visitar a familiares de alto riesgo.

La probabilidad posterior a la prueba permanecería por debajo del 5% incluso si la probabilidad previa a la prueba fuera tan alta como 50%, una estimación más razonable para alguien con exposición reciente y síntomas tempranos en un área de "punto caliente".,Pero la sensibilidad para muchas pruebas disponibles parece ser sustancialmente menor. Los estudios citados anteriormente sugieren que el 70% es probablemente una estimación razonable. En este nivel de sensibilidad, con una probabilidad previa a la prueba de 50%, la probabilidad posterior a la prueba con una prueba negativa sería 23% - demasiado alto para asumir con seguridad que alguien no está infectado.Posibilidad de infección por SARS-CoV-2, dado un resultado negativo de la prueba, de acuerdo con la probabilidad de prueba previa.

La línea azul representa una prueba con sensibilidad del 70% y especificidad del 95%. La línea verde representa una prueba con sensibilidad del 90% y especificidad del 95%., El sombreado es el umbral para considerar que una persona no está infectada (afirmado como 5%). La flecha A indica que con la prueba de menor sensibilidad, este umbral no se puede alcanzar si la probabilidad previa a la prueba supera aproximadamente el 15%.

La flecha B indica que para la prueba de mayor sensibilidad, el umbral se puede alcanzar hasta una probabilidad previa de aproximadamente 33%. El gráfico muestra cómo la probabilidad de infección posterior a la prueba varía con la probabilidad previa a la prueba para pruebas con sensibilidad baja (70%) y alta (95%)., La línea horizontal indica un umbral de probabilidad por debajo del cual sería razonable actuar como si la persona no estuviera infectada (por ejemplo, permitiendo a la persona visitar a una abuela anciana). Donde este umbral debe establecerse aquí, 5% es un juicio de valor y variará con el contexto (por ejemplo, más bajo para las personas que visitan un pariente de alto riesgo).

El umbral destaca por qué se necesitan pruebas de diagnóstico muy sensibles., Con un resultado negativo en la prueba de baja sensibilidad, el umbral se excede cuando la probabilidad de prueba previa excede el 15%, pero con una prueba de alta sensibilidad, uno puede tener una probabilidad de prueba previa de hasta 33% y aún así, asumiendo el umbral del 5%, se considera seguro estar en contacto con otros.El gráfico también destaca por qué los esfuerzos para reducir la probabilidad previa a la prueba (por ejemplo, por distanciamiento social, posiblemente usando máscaras) importan., Si la probabilidad previa a la prueba es demasiado alta (por encima del 50%, por ejemplo), la prueba pierde su valor porque los resultados negativos no pueden reducir la probabilidad de infección lo suficiente como para alcanzar el umbral.Sacamos varias conclusiones. En primer lugar, las pruebas de diagnóstico ayudarán a abrir el país de forma segura, pero solo si las pruebas son altamente sensibles y están validadas en condiciones realistas contra un estándar de referencia clínicamente significativo., En segundo lugar, la FDA debe asegurarse de que los fabricantes proporcionan detalles de la sensibilidad clínica y la especificidad de las pruebas en el momento de la autorización del mercado. Las pruebas sin tal información tendrán menos relevancia to el cuidado del paciente.En tercer lugar, la medición de la sensibilidad de la prueba en personas asintomáticas es una prioridad urgente.

También será importante desarrollar métodos (por ejemplo, reglas de predicción) para estimar la probabilidad de infección previa a la prueba (para personas asintomáticas y sintomáticas) que permitan el cálculo de las probabilidades posteriores a la prueba después de resultados positivos o negativos., En cuarto lugar, los resultados negativos incluso sobre una prueba altamente sensible no pueden descartar la infección si la probabilidad de la prueba previa es alta, por lo que los médicos no deben confiar en los resultados negativos inesperados (es decir, asumir que un resultado negativo es un "negativo falso" en una persona con síntomas típicos y exposición conocida). Es posible que realizar varias pruebas simultáneas o repetidas podría superar la sensibilidad limitada de una prueba individual. Sin embargo, tales estrategias necesitan validación.Por último, los umbrales para descartar la infección deben desarrollarse para una variedad de situaciones clínicas., Dado que la definición de estos umbrales es un juicio de valor, la aportación pública será crucial.

Pacientes Figura 1. Figura 1. Inscripción y aleatorización.

De los 1107 pacientes que fueron evaluados para la elegibilidad, 1063 se sometieron a aleatorización. 541 fueron asignados al grupo de remdesivir y 522 al grupo de placebo (Figura 1). De los asignados a recibir remdesivir, 531 pacientes (98,2%) recibieron el tratamiento asignado.

Cuarenta y nueve pacientes fueron interrumpidos el tratamiento con remdesivir antes del día 10 debido a un acontecimiento adverso o un acontecimiento adverso grave distinto de la muerte (36 pacientes) o porque el paciente retiró el consentimiento (13). De los asignados para recibir placebo, 518 pacientes (99.,2%) recibió placebo según lo asignado. Cincuenta y tres pacientes interrumpieron el placebo antes del día 10 debido a un acontecimiento adverso o un acontecimiento adverso grave distinto de la muerte (36 pacientes), porque el paciente retiró el consentimiento (15) o porque se encontró que el paciente no era elegible para la inscripción en el ensayo (2).

Al 28 de abril de 2020, un total de 391 pacientes en el grupo de remdesivir y 340 en el grupo de placebo habían completado el ensayo hasta el día 29, se habían recuperado o fallecido. Ocho pacientes que recibieron remdesivir y 9 que recibieron placebo terminaron su participación en el ensayo antes del día 29., Hubo 132 pacientes en el grupo de remdesivir y 169 en el grupo de placebo que no se habían recuperado y no habían completado la visita de seguimiento del día 29. La población de análisis incluyó 1059 pacientes para los cuales tenemos al menos algunos datos posbásica disponibles (538 en el grupo de remdesivir y 521 en el grupo de placebo).

Cuatro de los 1063 pacientes no se incluyeron en el análisis primario porque no se disponía de datos posteriores a la base de datos en el momento de la congelación de la base de datos. Tabla 1. Tabla 1.

Características Demográficas y Clínicas en Baseline. La edad media de los pacientes fue de 58,9 años y 64.,El 3% eran varones (Tabla 1). Sobre la base de la evolución de la epidemiología de Covid-19 durante el ensayo, el 79,8% de los pacientes se inscribieron en centros de América del Norte, el 15,3% en Europa y el 4,9% en Asia (Tabla S1).

En general, 53.2% de los pacientes eran blancos, 20.6% eran negros, 12.6% eran asiáticos y 13.6% fueron designados como otros o no reportados. 249 (23.4%) eran hispanos o latinos. La mayoría de los pacientes tenían uno (27.0%) o dos o más (52.1%) de las condiciones coexistentes previamente especificadas en la inscripción, más comúnmente hipertensión (49.6%), obesidad (37.0%) y diabetes mellitus tipo 2 (29.7%)., La mediana del número de días entre el inicio de los síntomas y la aleatorización fue de 9 (rango intercuartílico, de 6 a 12).

Novecientos cuarenta y tres (88,7%) pacientes tenían enfermedad grave en el momento de la inscripción como se define en el Apéndice Complementario. 272 (25,6%) pacientes cumplieron con los criterios de categoría 7 en la escala ordinal, 197 (18,5%) categoría 6, 421 (39,6%) categoría 5 y 127 (11,9%) categoría 4. Hubo 46 (4.3%) pacientes que no tenían datos de escala ordinal en el momento de la inscripción.

No se observaron desequilibrios sustanciales en las características basales entre el grupo de remdesivir y el grupo placebo. Resultado primario Figura 2. Figura 2., Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas.

Las estimaciones de recuperación acumulativa se muestran en la población general (Panel A), en pacientes con una puntuación basal de 4 en la escala ordinal (no recibir oxígeno. Panel B), en aquellos con una puntuación basal de 5 (recibir oxígeno. Panel C), en aquellos con una puntuación basal de 6 (recibir oxígeno de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva.

Panel D), y Tabla 2. Tabla 2., Resultados generales y según puntaje en la escala ordinal en la población con intención de tratar. Figura 3.

Figura 3. Tiempo de recuperación según el subgrupo. Los anchos de los intervalos de confianza no se han ajustado en función de la multiplicidad y, por lo tanto, no se pueden utilizar para inferir los efectos del tratamiento.

La raza y el grupo étnico fueron reportados por los pacientes. Los pacientes en el grupo de remdesivir tuvieron un tiempo de recuperación más corto que los pacientes en el grupo de placebo (mediana, 11 días, en comparación con 15 días. Relación de tasa para la recuperación, 1,32.

95% intervalo de confianza [IC], 1,12 a 1,55. P<0.,001. 1059 pacientes (Figura 2 y Tabla 2).

Entre los pacientes con una puntuación ordinal basal de 5 (421 pacientes), la tasa de recuperación fue de 1,47 (IC del 95%. 1,17 a 1,84). Entre los pacientes con una puntuación basal de 4 (127 pacientes) y aquellos con una puntuación basal de 6 (197 pacientes), la tasa de recuperación estimada fue de 1,38 (IC del 95%.

0,94 a Para aquellos que recibieron ventilación mecánica o ECMO al momento de la inscripción (puntuaciones ordinales de referencia de 7. 272 pacientes), la tasa de recuperación fue de 0,95 (IC 95%, 0,64 a 1,42)., Una prueba de interacción del tratamiento con la puntuación basal en la escala ordinal no fue significativa. Se realizó un análisis de ajuste de la puntuación ordinal basal como variable de estratificación para evaluar el efecto general (del porcentaje de pacientes en cada categoría de puntuación ordinal al inicio) sobre el resultado primario.

Este análisis ajustado produjo una estimación tratamiento-efecto similar (rate ratio para la recuperación, 1,31. IC 95%, 1,12 a 1,54. 1017 pacientes).

La Tabla S2 del Apéndice Complementario muestra los resultados según el estrato de gravedad basal de leve a moderado en comparación con grave., Los pacientes que se sometieron a aleatorización durante los primeros 10 días después del inicio de los síntomas tuvieron un ratio de tasa para la recuperación de 1,28 (IC 95%, 1,05 a 1,57. 664 pacientes), mientras que los pacientes que se sometieron a aleatorización más de 10 días después del inicio de los síntomas tuvieron un ratio de tasa para la Resultado secundario clave Las probabilidades de mejora en la puntuación de la escala ordinal fueron mayores en el grupo de remdesivir, según lo determinado por un modelo de probabilidades proporcionales en la visita al día 15, que en el grupo de placebo (probabilidades de mejora, 1,50. IC del 95%, 1,18 a 1.,91.

P=0,001. 844 pacientes) (Tabla 2 y Fig. S5).

La mortalidad fue numéricamente menor en el grupo de remdesivir que en el grupo de placebo, pero la diferencia no fue significativa (razón de riesgo para la muerte, 0,70. IC del 95%, 0,47 a 1,04. 1059 pacientes).

El Kaplan–Meier estimaciones de la mortalidad a los 14 días fueron de 7,1% y el 11,9% en el remdesivir y placebo, respectivamente (Tabla 2). Las estimaciones de Kaplan–Meier de la mortalidad por 28 días no son reportadas en este análisis preliminar, dado el gran número de pacientes que todavía tenían que completar el día 29 visitas., Un análisis con ajuste para la puntuación ordinal basal como variable de estratificación mostró una razón de riesgo para la muerte de 0,74 (IC 95%, 0,50 a 1,10). Resultados de seguridad Se produjeron acontecimientos adversos graves en 114 pacientes (21,1%) en el grupo de remdesivir y 141 pacientes (27,0%) en el grupo de placebo (Tabla S3).

Los investigadores del sitio consideraron que 4 acontecimientos (2 en cada grupo) estaban relacionados con remdesivir o placebo. Hubo 28 acontecimientos adversos graves del fracaso respiratorio en el grupo de remdesivir (el 5,2% de pacientes) y 42 en el grupo del placebo (el 8,0% de pacientes)., La insuficiencia respiratoria aguda, la hipotensión, la neumonía viral y la lesión renal aguda fueron ligeramente más comunes entre los pacientes del grupo placebo. No se consideraron muertes relacionadas con la asignación de tratamiento, según lo juzgado por los investigadores del sitio.

Se produjeron acontecimientos adversos de grado 3 o 4 en 156 pacientes (28,8%) en el grupo de remdesivir y en 172 en el grupo de placebo (33,0%) (Tabla S4). Los acontecimientos adversos más frecuentes en el grupo de remdesivir fueron anemia o disminución de la hemoglobina (43 acontecimientos [7.9%], en comparación con 47 [9.,en el grupo placebo). Lesión renal aguda, disminución de la tasa de filtración glomerular estimada o aclaramiento de creatinina, o aumento de la creatinina en sangre (40 eventos [7.40 en comparación con 38 [7.30 pirexia (27 eventos [5.0], en comparación con 17 [3.30 hiperglucemia o aumento del nivel de glucosa en sangre (22 eventos [4.10 en comparación con 17aminotransferasa, o ambos (22 eventos [4,1 %], en comparación con 31 [5,9 %])., De lo contrario, no se encontró que la incidencia de eventos adversos fuera significativamente diferente entre el grupo de remdesivir y el grupo placebo.Diseño y supervisión del ensayo El ensayo RECOVERY fue diseñado para evaluar los efectos de los posibles tratamientos en pacientes hospitalizados con Covid-19 en 176 organizaciones del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido y contó con el apoyo del Instituto Nacional de Investigación en Salud Red de Investigación Clínica.

(Los detalles sobre este ensayo se proporcionan en el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.,) El ensayo está siendo coordinado por el Departamento de Salud de la Población de Nuffield de la Universidad de Oxford, el patrocinador del ensayo. Aunque la aleatorización de los pacientes para recibir dexametasona, hidroxicloroquina o lopinavir, ritonavir ahora se ha detenido, el ensayo continúa la aleatorización a grupos que reciben azitromicina, tocilizumab o plasma convaleciente., Los pacientes hospitalizados eran elegibles para el ensayo si tenían sospecha clínica o confirmación de laboratorio de infección por el SARS-CoV-2 y no tenían antecedentes médicos que, en opinión del médico tratante, pudieran poner a los pacientes en riesgo sustancial si fueran a participar en el ensayo. Inicialmente, el reclutamiento se limitaba a pacientes que tenían al menos 18 años de edad, pero el límite de edad se eliminó a partir del 9 de mayo de 2020.

Las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia eran elegibles. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes o de un representante legal si no pudieron proporcionar el consentimiento., El ensayo se llevó a cabo de acuerdo con los principios de las pautas de buenas prácticas clínicas de la Conferencia Internacional de Armonización y fue aprobado por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido y el Comité de Ética de Investigación de Cambridge East. El protocolo con su plan de análisis estadístico está disponible en NEJM.org y en el sitio web del ensayo en www.recoverytrial.net.

La versión inicial del manuscrito fue redactada por los primeros y últimos autores, desarrollada por el comité de redacción y aprobada por todos los miembros del comité directivo del ensayo., Los financiadores no tuvieron ninguna función en el análisis de los datos, en la preparación o aprobación del manuscrito, o en la decisión de presentar el manuscrito para su publicación. Los primeros y últimos miembros del comité de redacción responden por la integridad y precisión de los datos y por la fidelidad del ensayo al protocolo y al plan de análisis estadístico., Aleatorización Recopilamos datos de referencia utilizando un formulario de informe de casos basado en la Web que incluía datos demográficos, el nivel de apoyo respiratorio, las principales enfermedades coexistentes, la idoneidad del tratamiento de ensayo para un paciente en particular y la disponibilidad de tratamiento en el sitio de ensayo. La aleatorización se realizó con el uso de un sistema basado en Web con ocultación de la asignación de grupo de ensayo., Se asignó a los pacientes elegibles y consentidos en una proporción 2:1 para recibir el estándar habitual de atención solo o el estándar habitual de atención más dexametasona oral o intravenosa (a una dosis de 6 mg una vez al día) durante un máximo de 10 días (o hasta el alta hospitalaria si antes) o para recibir uno de los otros tratamientos adecuados En algunos pacientes, la dexametasona no estaba disponible en el hospital en el momento de la inscripción o el médico gerente consideró que estaba definitivamente indicada o definitivamente contraindicada., Estos pacientes fueron excluidos de la entrada en la comparación aleatorizada entre dexametasona y el cuidado habitual y, por lo tanto, no se incluyeron en este informe.

El tratamiento asignado aleatoriamente fue prescrito por el clínico tratante. Los pacientes y los miembros locales del personal del ensayo conocían los tratamientos asignados. Procedimientos Se debía completar un único formulario de seguimiento en línea cuando los pacientes fueron dados de alta o habían muerto o a los 28 días después de la aleatorización, lo que ocurriera primero., Se registró información sobre la adherencia de los pacientes al tratamiento asignado, la recepción de otros tratamientos de ensayo, la duración del ingreso, la recepción de soporte respiratorio (con duración y tipo), la recepción de soporte renal y el estado vital (incluida la causa de la muerte).

Además, obtuvimos datos de rutina de atención médica y registro, incluyendo información sobre el estado vital (con fecha y causa de muerte), alta hospitalaria y terapia de apoyo respiratorio y renal., Medidas de resultado El resultado principal fue la mortalidad por cualquier causa dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización. Se especificaron análisis adicionales a los 6 meses. Los resultados secundarios fueron el tiempo hasta el alta hospitalaria y, entre los pacientes que no recibieron ventilación mecánica invasiva en el momento de la aleatorización, la posterior recepción de ventilación mecánica invasiva (incluida la oxigenación de la membrana extracorpórea) o la muerte., Otros resultados clínicos preespecificados incluyeron mortalidad específica por causa, recepción de hemodiálisis renal o hemofiltración, arritmia cardíaca mayor (registrada en un subgrupo) y recepción y duración de la ventilación.

Análisis estadístico Como se indica en el protocolo, no se pudieron estimar los tamaños de muestra apropiados cuando se planificaba el ensayo al comienzo de la pandemia de Covid-19., A medida que avanzaba el ensayo, el comité directivo del ensayo, cuyos miembros desconocían los resultados de las comparaciones del ensayo, determinó que si la mortalidad a 28 días era del 20%, la inscripción de al menos 2000 pacientes en el grupo de dexametasona y 4000 en el grupo de atención habitual proporcionaría una potencia de al menos 90% a un valor P bilateral, En consecuencia, el 8 de junio de 2020, el comité directivo cerró el reclutamiento para el grupo de dexametasona, ya que la inscripción había superado los pacientes 2000. Para el resultado primario de la mortalidad a 28 días, se utilizó la razón de riesgo de la regresión de Cox para estimar la razón de la tasa de mortalidad. Entre los pocos pacientes (0,1%) que no habían sido seguidos durante 28 días en el momento del corte de datos el 6 de julio de 2020, los datos fueron censurados en esa fecha o el día 29 si el paciente ya había sido dado de alta., Es decir, en ausencia de información en contrario, se suponía que estos pacientes habían sobrevivido durante 28 días.

Las curvas de supervivencia de Kaplan se construyeron para mostrar la mortalidad acumulada durante el período de 28 días. La regresión Cox se utilizó para analizar el resultado secundario del alta hospitalaria en 28 días, con censura de los datos del día 29 para los pacientes que habían fallecido durante la hospitalización., Para el resultado secundario compuesto preespecificado de ventilación mecánica invasiva o muerte dentro de los 28 días (entre los pacientes que no estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva al azar), no estaba disponible la fecha exacta de ventilación mecánica invasiva, por lo que se utilizó un modelo de regresión log-binomial para estimar la relación de riesgo. Tabla 1.

Tabla 1. Características de los pacientes en línea de base, según la asignación de tratamiento y nivel de apoyo respiratorio. A través del juego de azar en la aleatorización no estratificada, la edad media fue 1.,1 años mayor entre los pacientes del grupo de dexametasona que entre los del grupo de atención habitual (Tabla 1).

Para dar cuenta de este desequilibrio en un factor pronóstico importante, las estimaciones de las relaciones de tasa se ajustaron para la edad basal en tres categorías (<70 años, 70 a 79 años, y ≥80 años). Este ajuste no se especificó en la primera versión del plan de análisis estadístico, sino que se añadió una vez que el desequilibrio en la edad se hizo evidente. Los resultados sin ajuste por edad (correspondientes a la primera versión del plan de análisis) se presentan en el apéndice suplementario., Se realizaron análisis especificados del resultado primario en cinco subgrupos, definidos por características al azar.

Edad, sexo, nivel de soporte respiratorio, días desde el inicio de los síntomas y riesgo de mortalidad previsto a 28 días. (Una vez que se haya completado la recopilación de datos, se llevará a cabo otro análisis de subgrupos previamente especificado con respecto a la raza.) En subgrupos preespecificados, estimamos ratios de tasa (o ratios de riesgo en algunos análisis) y sus intervalos de confianza utilizando modelos de regresión que incluyeron un término de interacción entre la asignación del tratamiento y el subgrupo de interés., Las pruebas de Chi-cuadrado para la tendencia lineal en las estimaciones de registro específicas del subgrupo se realizaron de acuerdo con el plan previamente especificado. Todos los valores P son de dos caras y se muestran sin ajuste para múltiples pruebas.

Todos los análisis se realizaron de acuerdo con el principio de intención de tratar. La base de datos completa está en manos del equipo de ensayo, que recopiló los datos de los sitios de ensayo y realizó los análisis en el Departamento de Salud de la Población de Nuffield, Universidad de Oxford.Tabla de población de ensayo 1. Tabla 1.

Características de los participantes en el ensayo ARNm-1273 en la inscripción., Los 45 participantes inscritos recibieron su primera vacunación entre el 16 de marzo y el 14 de abril de 2020 (Fig. S1). Tres participantes no recibieron la segunda vacunación, incluyendo uno en el grupo de 25-μg que tenía urticaria en ambas piernas, con el inicio 5 días después de la primera vacunación, y dos (uno en el grupo de 25-μg y otro en el grupo de 250-μg) que omitieron la segunda ventana de vacunación debido al aislamiento Todos continuaron asistiendo a visitas de prueba programadas., Las características demográficas de los participantes en la inscripción se proporcionan en la Tabla 1.

Seguridad de la vacuna No se observaron acontecimientos adversos graves y no se cumplieron normas de detención de ensayos previamente especificadas. Como se señaló anteriormente, un participante en el grupo de 25-μg fue retirado debido a un evento adverso no solicitado, urticaria transitoria, que se consideró relacionado con la primera vacunación. Figura 1.

Figura 1. Eventos adversos sistémicos y locales. La gravedad de los acontecimientos adversos solicitados se calificó como leve, moderada o grave (ver Tabla S1).,Después de la primera vacunación, los eventos adversos sistémicos solicitados fueron notificados por 5 participantes (33%) en el grupo de 25-μg, 10 (67%) en el grupo de 100-μg y 8 (53%) en el grupo de 250-μg.

Todos fueron de gravedad leve o moderada (Figura 1 y Tabla S2). Los acontecimientos adversos sistémicos solicitados fueron más frecuentes después de la segunda vacunación y ocurrieron en 7 de 13 participantes (54%) en el grupo de 25-μg, los 15 en el grupo de 100-μg y los 14 en el grupo de 250-μg, con 3 de esos participantes (21%) informando uno o más acontecimientos graves. Ninguno de los participantes tuvo fiebre después de la primera vacunación., Después de la segunda vacunación, ninguno de los participantes en el grupo de 25-μg, 6 (40%) en el grupo de 100-μg y 8 (57%) en el grupo de 250-μg notificaron fiebre.

Uno de los eventos (temperatura máxima, 39.6°C) en el grupo de 250-μg se clasificó grave. (En el Apéndice Complementario se proporcionan detalles adicionales sobre eventos adversos para ese participante.) Los eventos adversos locales, cuando están presentes, fueron casi todos leves o moderados, y el dolor en el lugar de la inyección fue común., En ambas vacunas, los eventos adversos sistémicos y locales solicitados que ocurrieron en más de la mitad de los participantes incluyeron fatiga, escalofríos, dolor de cabeza, mialgia y dolor en el sitio de la inyección. La evaluación de los valores de laboratorio clínico de seguridad de grado 2 o superior y los eventos adversos no solicitados no revelaron patrones de preocupación (Apéndice complementario y Tabla S3).

Tabla de respuestas de anticuerpos de unión SARS-CoV-2 2. Tabla 2. Respuestas de ensayo de inmunogenicidad humoral media geométrica al ARNm-1273 en participantes y en muestras de suero convaleciente.

Figura 2. Figura 2., SARS-CoV-2 Anticuerpo y Neutralización Respuestas. Se muestran los títulos de IgG de ensayo inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) de punto final recíproco medio geométrico a S-2P (Panel A) y dominio de unión al receptor (Panel B), respuestas PsVNA ID50 (Panel C) y respuestas PRNT80 del virus vivo (Panel D).

En los paneles A y B, las cajas y las barras horizontales denotan el rango intercuartílico (IQR) y el área mediana bajo la curva (AUC), respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR., El panel de suero convaleciente incluye muestras de 41 participantes. Puntos rojos indican las 3 muestras que también fueron probadas en el ensayo PRNT.

Los otros 38 especímenes fueron utilizados para calcular estadísticas resumidas para la gráfica de caja en el panel de suero convaleciente. En el panel C, las cajas y las barras horizontales denotan IQR y ID50 mediana, respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR.

En el panel de suero convaleciente, los puntos rojos indican las 3 muestras que también fueron probadas en el ensayo PRNT., Los otros 38 especímenes se utilizaron para calcular estadísticas resumidas para el diagrama de caja en el panel convaleciente. En el Panel D, las cajas y las barras horizontales denotan IQR y PRNT80 mediana, respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR.

Las tres muestras de suero convaleciente también se probaron en ensayos ELISA y PsVNA. Debido a la naturaleza intensiva del ensayo PRNT, para este informe preliminar, los resultados de PRNT solo estaban disponibles para los grupos de dosis de 25-μg y 100-μg.,Los títulos medios geométricos (GMT) de anticuerpos de unión a S-2P aumentaron rápidamente después de la primera vacunación, con seroconversión en todos los participantes al día 15 (Tabla 2 y Figura 2A). Las respuestas dependientes de la dosis a la primera y segunda vacunación fueron evidentes.

Las respuestas de anticuerpos específicos del dominio de unión a receptores fueron similares en patrón y magnitud (Figura 2B)., Para ambos ensayos, la magnitud mediana de las respuestas de anticuerpos después de la primera vacunación en los grupos de dosis de 100-μg y 250-μg fue similar a la magnitud mediana en las muestras de suero convalecientes, y en todos los grupos de dosis la magnitud mediana después de la segunda vacunación fue en el cuartil superior, Los GMTs de ELISA de S-2P en el día 57 (299.751 [intervalo de confianza del 95 % {CI}, 206.071 a 436.020] en el grupo de 25-μg, 782.719 [IC del 95 %, 619.310 a 989.244] en el grupo de 100-μg y 1.192.154 [IC del 95 %, 924.878 a 1.536.669] en el grupoCI, 81.543 a 247.768]). Respuestas de neutralización del SARS-CoV-2 Ningún participante tuvo respuestas detectables de PsVNA antes de la vacunación. Después de la primera vacunación, se detectaron respuestas de PsVNA en menos de la mitad de los participantes, y se observó un efecto de dosis (dilución inhibitoria al 50% [ID50].

Figura 2C, Fig., S8, y Tabla 2. 80% de dilución inhibitoria [ID80]. Fig.

S2 y Tabla S6). Sin embargo, después de la segunda vacunación, se identificaron respuestas a PsVNA en muestras de suero de todos los participantes. Las respuestas más bajas fueron en el grupo de dosis de 25-μg, con una media geométrica ID50 de 112,3 (IC 95%, 71,2 a 177,1) en el día 43.

Las respuestas más altas en los grupos de 100-μg y 250-μg fueron similares en magnitud (media geométrica ID50, 343,8 [IC 95%, 261,2, Estas respuestas fueron similares a los valores en la mitad superior de la distribución de valores para muestras de suero convaleciente. Antes de la vacunación, ningún participante tuvo una neutralización detectable del 80% del virus vivo a la concentración sérica más alta probada (dilución 1:8) en el ensayo PRNT. En el dÃa 43, se detectó una actividad neutralizante de virus de tipo salvaje capaz de reducir la infectividad del SARS-CoV-2 en un 80% o más (PRNT80) en todos los participantes, con respuestas geométicas medias de PRNT80 de 339.7 (IC 95%, 184.0 a 627.1) en el grupo de 25-üg y, Las respuestas medias neutralizantes del PRNT80 fueron generalmente iguales o superiores a los valores de las tres muestras de suero convaleciente analizadas en este ensayo.

Se observó un buen acuerdo dentro y entre los valores de los ensayos de unión para S-2P y el dominio de unión al receptor y la actividad neutralizante medida por PsVNA y PRNT (Figs. S3 a S7), que proporciona soporte ortogonal para cada ensayo en la caracterización de la respuesta humoral inducida por el ARNm-1273. Respuestas de la célula T SARS-CoV-2 Las dosis del ¼ g 25-Î y del ¼ g 100-Î provocaron respuestas de la célula T CD4 (Figs., S9 y S10) que en la estimulación por grupos de péptidos específicos de S estaban fuertemente sesgados hacia la expresión de citocinas Th1 (factor de necrosis tumoral α >.

Interleucina 2 >. Interferón γ), con una expresión mínima de citocinas de células T auxiliares tipo 2 (Th2) (interleucina 4 e interleucina 13). Las respuestas de células T CD8 a S-2P se detectaron a niveles bajos después de la segunda vacunación en el grupo de dosis de 100-μg (Fig.

S11).Diseño y supervisión del ensayo Realizamos este ensayo de tres grupos en 55 hospitales en Brasil., El ensayo fue diseñado por el comité ejecutivo (véase el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org) y aprobado por la Comisión Nacional Brasileña de Ética de Investigación, la Agencia Brasileña de Regulación Sanitaria (ANVISA) y los comités de ética en los sitios participantes. El ensayo fue financiado por los hospitales e institutos de investigación que participan en la Coalición Covid-19 Brasil (ver el Apéndice Complementario). EMS Pharma proporcionó fondos adicionales y apoyo logístico para el ensayo y también donó y suministró los medicamentos de ensayo., EMS Pharma no tuvo ninguna función en la realización del ensayo, el análisis o la decisión de presentar el manuscrito para su publicación.

El ensayo fue supervisado por un comité internacional independiente de seguimiento de datos y seguridad. El comité ejecutivo garantiza la integridad y exactitud de los datos y la fidelidad del ensayo al protocolo (disponible en NEJM.org). Participantes El ensayo incluyó pacientes consecutivos que tenían 18 años de edad o más y que habían sido hospitalizados con Covid-19 sospechoso o confirmado con 14 o menos días desde el inicio del síntoma.,el ensayo fueron el uso de oxígeno suplementario a una velocidad de más de 4 litros por minuto administrado por una cánula nasal o a un nivel de al menos 40% administrado por una máscara Venturi.

El uso de oxígeno suplementario administrado por una cánula nasal de alto flujo o ventilación invasiva o no invasiva. Uso previo de cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina o cualquier otro macrólidointervalo (QTc) de al menos 480 mseg., En el apéndice suplementario se proporciona información completa sobre los criterios de inclusión y exclusión. Todos los pacientes proporcionaron consentimiento informado por escrito o electrónico antes de la aleatorización.

Aleatorización, intervenciones y seguimiento Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1:1 para recibir atención estándar (grupo control), atención estándar más hidroxicloroquina a una dosis de 400 mg dos veces al día durante 7 días (grupo solo con hidroxicloroquina) o atención estándar más hidroxicloroquina a una dosis de 400 mg dos veces al día más azitromicina a una dosis de 500, La aleatorización se realizó en bloques de seis y se estratificó de acuerdo con el uso o no uso de oxígeno suplementario en el momento de la aleatorización. La aleatorización se realizó de forma centralizada mediante un sistema electrónico de formularios de informe de casos (RedCap) como se describe en el apéndice suplementario.12 La atención estándar actual para Covid-19 fue a discreción de los médicos tratantes. Se permitió el uso de glucocorticoides, otros inmunomoduladores, agentes antibióticos y agentes antivirales (ver el Apéndice Complementario)., La administración de hidroxicloroquina o cloroquina no se permitió en el grupo control, y el uso de macrólidos no se permitió en el grupo control o en el grupo de hidroxicloroquina solo.

Se proporcionó orientación a los investigadores sobre cómo ajustar o interrumpir el tratamiento de acuerdo con los efectos secundarios y las anomalías de laboratorio. Los datos se recogieron diariamente, desde la aleatorización hasta el día 15, en el formulario electrónico de informe de casos., Para los pacientes que fueron dados de alta antes del día 15, una llamada telefónica estructurada to el paciente o la familia del paciente se llevó a cabo en o después del día 15 por un entrevistador que no estaba al tanto del grupo de ensayo asignado con el fin de evaluar el estado vital y volver a las actividades rutinarias. Resultados El resultado primario fue el estado clínico a los 15 días, evaluado con el uso de una escala ordinal de siete niveles., Las puntuaciones en la escala se definieron de la siguiente manera.

Una puntuación de 1 indicó no hospitalizado sin limitaciones en las actividades. 2, no hospitalizado pero con limitaciones en las actividades. 3, hospitalizado y no recibiendo oxígeno suplementario.

4, hospitalizado y recibiendo oxígeno suplementario. 5, hospitalizado y recibiendo suplementos de oxígeno administrado por una cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva. 6,, Los resultados secundarios incluyeron el estado clínico a los 7 días, evaluado con el uso de una escala ordinal de seis niveles (ver más abajo y ver el Apéndice Complementario).

Una indicación de intubación dentro de los 15 días. La recepción de oxígeno suplementario administrado por una cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva entre la aleatorización y 15 días. Duración de la, Un día vivo y libre de soporte respiratorio se definió como cualquier día en el que el paciente no recibió oxígeno suplementario o ventilación mecánica invasiva o no invasiva, desde la aleatorización hasta el día 15.

A los pacientes que murieron durante la ventana de 15 días se les asignó un valor de 0 días vivos y libres de apoyo respiratorio en esta evaluación. Los resultados de seguridad se enumeran en el apéndice suplementario., Todos los resultados del ensayo fueron evaluados por los investigadores del sitio, que conocían las asignaciones del grupo del ensayo (excepto como se indicó anteriormente para los pacientes que habían sido dados de alta antes del día 15 y que fueron evaluados para el resultado primario mediante una entrevista telefónica ciega). No se realizó una adjudicación formal de los resultados del ensayo.

Cálculo de tamaño de muestra y cambios de protocolo Originalmente habíamos planeado que el ensayo incluyera a 630 pacientes, utilizando la población de análisis de intención de tratar, con un resultado ordinal de seis niveles como el resultado principal, como se describe en el Apéndice Suplementario., Sin embargo, antes de que se llevara a cabo el primer análisis provisional, cambiamos la evaluación de resultados primarios a la escala ordinal de siete niveles y la población de análisis principal de la población de intención de tratar a una población de intención de tratar modificada que incluía solo pacientes con un diagnóstico de Covid-19 que había sido confirmada por pruebas de, El cambio en el uso de la escala ordinal de siete niveles fue adoptado porque el 10 de abril de 2020 (antes de que el primer paciente matriculado hubiera alcanzado los 15 días de seguimiento), establecimos la capacidad de obtener información de 15 días sobre las limitaciones en las actividades con el uso de entrevistas telefónicas ciegas. Por lo tanto, agregamos otro nivel al resultado ordinal de seis niveles, dividiendo el primer nivel (no hospitalizado) en dos niveles (nivel 1, no hospitalizado y sin limitaciones en las actividades. Y nivel 2, no hospitalizado pero con limitaciones en las actividades)., Se adoptó el cambio en la población de intención de tratar modificada porque, bajo la hipótesis de que el tratamiento tendría efectos beneficiosos sobre el resultado primario solo para los pacientes que tenían un diagnóstico confirmado, la inclusión de casos no confirmados disminuiría el tamaño y el poder estimados del efecto.

Como cambio relacionado, agregamos la adjudicación externa de casos no confirmados, que fueron clasificados como probables, posibles o probablemente no Covid-19 (véase el Apéndice Suplementario)., El tamaño de la muestra se revisó con el uso de la distribución general del resultado ordinal de siete niveles en el día 15 observado entre los primeros 120 pacientes, con los niveles 1 a 7 con las siguientes proporciones de pacientes. 60%, 19%, 7%, 1%, 1%, 5% y 7%, respectivamente. Con 630 pacientes que se habían sometido a aleatorización y 510 pacientes incluidos en el análisis de intención de tratar modificado, calculamos que el ensayo tendría un 80% de potencia para detectar un odds ratio de 0.,5 entre grupos (comparaciones de dos por dos), a un nivel de significancia del 5% y con ajuste de Bonferroni para comparaciones múltiples (α=5%, dividido por 3 para cada comparación).13 Análisis estadístico El resultado primario se analizó mediante regresión logística ordinal mixta con intercepción aleatoria según sitio, suponiendo probabilidades proporcionales.

Informamos todas las comparaciones de dos en dos. Los resultados binarios se evaluaron con el uso de un modelo mixto de logística-regresión, excepto la mortalidad intrahospitalaria, que se evaluó con un modelo de riesgos proporcionales de Cox., Los resultados continuos se evaluaron mediante regresión lineal generalizada o modelos mixtos para variables repetidas, según corresponda. Todos los modelos se ajustaron según la edad y el uso de oxígeno suplementario al ingreso.

También se realizaron análisis de sensibilidad que incluyeron a todos los pacientes que habían sido sometidos a aleatorización (población intención de tratar) y análisis de sensibilidad para el resultado primario para los siguientes grupos. Pacientes con Covid-19 definitivo, probable o posible. Y pacientes con Covid-19 definitivo o probable.

Se consideraron dos poblaciones adicionales., Una población de eficacia incluyó pacientes con un diagnóstico confirmado que recibieron al menos una dosis del fármaco de ensayo asignado. La población de seguridad incluyó pacientes de acuerdo con los medicamentos recibidos, independientemente del grupo de ensayo asignado o el resultado de las pruebas de Covid-19. Se planificaron tres análisis provisionales, que se realizarán cuando 120 pacientes, 315 pacientes y 504 pacientes habían completado 15 días de seguimiento.

Sin embargo, solo se realizó el primer análisis provisional., Debido a la inscripción más rápida de lo esperado, los datos de resultados primarios para el segundo y tercer análisis provisionales solo estaban disponibles después de que se finalizó el reclutamiento del ensayo. Tras un debate con el comité de seguimiento de datos y seguridad, se cancelaron los análisis provisionales segundo y tercero. El monitoreo de datos y seguridad comité utilizó Haybittle–Peto14 detener límites, con un P-valor umbral de menos de 0.001 a interrumpir el juicio para la seguridad y un P-valor umbral de menos de 0,0001 a interrumpir el ensayo de eficacia., No ajustamos los valores finales de la prueba de hipótesis para análisis secuenciales.

Los análisis se realizaron con el uso del software R (R Core Team).Los valores de 15 P para el resultado primario se ajustaron con el uso de la corrección de Bonferroni. No se notifican valores de P para los resultados secundarios. Los anchos de los intervalos de confianza para los resultados secundarios no se han ajustado para comparaciones múltiples, por lo que los intervalos no deben utilizarse para inferir los efectos definitivos del tratamiento.

Los valores P para los análisis de seguridad no se ajustaron dada la importancia de identificar posibles señales de daño., Los detalles adicionales sobre los análisis estadísticos se proporcionan en el apéndice suplementario.Gráfico interactivoExiste un amplio consenso en que las pruebas generalizadas de SARS-CoV-2 son esenciales para reabrir de forma segura los Estados Unidos. Una gran preocupación ha sido la disponibilidad de las pruebas, pero la precisión de las pruebas puede resultar un problema mayor a largo plazo.Si bien el debate se ha centrado en la precisión de las pruebas de anticuerpos, que identifican la infección anterior, las pruebas de diagnóstico, que identifican la infección actual, han recibido menos atención. Pero las pruebas diagnósticas inexactas socavan los esfuerzos para contener la pandemia.,Las pruebas de diagnóstico (generalmente con un hisopo nasofaríngeo) pueden ser inexactas de dos maneras.

Un resultado falso positivo etiqueta erróneamente a una persona infectada, con consecuencias que incluyen la cuarentena innecesaria y el rastreo de contactos. Los resultados falsos negativos son más consecuentes, porque las personas infectadas — que podrían ser asintomáticas — no pueden ser aisladas y pueden infectar a otros.,Dada la necesidad de saber qué tan bien las pruebas de diagnóstico descartan la infección, es importante revisar la evaluación de la exactitud de la prueba por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y los investigadores clínicos, así como la interpretación de los resultados de la prueba en una pandemia.La FDA ha otorgado autorizaciones de uso de emergencia (EUAs) a fabricantes de pruebas comerciales y ha emitido orientación sobre la validación de pruebas.1 La agencia requiere la medición del rendimiento de las pruebas analíticas y clínicas., La sensibilidad analítica indica la probabilidad de que la prueba sea positiva para el material que contiene cepas de virus y la concentración mínima que la prueba puede detectar. La especificidad analítica indica la probabilidad de que la prueba sea negativa para el material que contiene patógenos distintos del virus diana.Las evaluaciones clínicas, evaluando el rendimiento de una prueba en muestras de pacientes, varían entre los fabricantes., La FDA prefiere el uso de "especímenes clínicos naturales" pero ha permitido el uso de "especímenes artificiales" producidos agregando ARN viral o virus inactivado al material clínico sobrante.

Por lo general, los estudios de rendimiento de prueba implican tener pacientes se someten a una prueba de índice y una "estándar de referencia" prueba determinar su verdadero estado. La sensibilidad clínica es la proporción de pruebas de índice positivo en pacientes que de hecho tienen la enfermedad en cuestión. La sensibilidad y su medición pueden variar con el entorno clínico., Para una persona enferma, es probable que la prueba estándar de referencia sea un diagnóstico clínico, idealmente establecido por un panel de adjudicación independiente cuyos miembros desconocen los resultados de la prueba de índice.

Para el SARS-CoV-2, no está claro si la sensibilidad de cualquier prueba comercial autorizada por la FDA se ha evaluado de esta manera., Bajo los EUAs, la FDA permite a las compañías demostrar el rendimiento de la prueba clínica estableciendo el acuerdo de la nueva prueba con una prueba autorizada de reacción de cadena de polimerasa inversa (RT-PCR) en material positivo conocido de personas sintomáticas o especímenes artificiales. El uso de muestras positivas o artificiales conocidas puede llevar a sobreestimar la sensibilidad de la prueba, ya que los hisopos pueden omitir el material infectado en la práctica.,1El diseño de un estándar de referencia para medir la sensibilidad de las pruebas de SARS-CoV-2 en personas asintomáticas es un problema sin resolver que requiere atención urgente para aumentar la confianza en los resultados de las pruebas con fines de rastreo de contactos o detección. Simplemente seguir a las personas para el desarrollo posterior de los síntomas puede ser inadecuado, ya que pueden permanecer asintomáticas pero ser infecciosas.

La evaluación de la sensibilidad clínica en personas asintomáticas no había sido reportada para ninguna prueba comercial al 1 de junio de 2020.,Dos estudios de Wuhan, China, despiertan preocupación por las pruebas de RT-PCR falsas negativas en pacientes con enfermedad aparente de Covid-19. En una preimpresión, Yang et al. Describió 213 pacientes hospitalizados con Covid-19, de los cuales 37 estaban críticamente enfermos.2 Recogieron 205 hisopos de garganta, 490 hisopos nasales y 142 muestras de esputo (mediana, 3 por paciente) y utilizaron una prueba RT-PCR aprobada por el regulador chino.

En los días 1 a 7 después del inicio de la enfermedad, el 11% de las muestras de esputo, el 27% de las nasales y el 40% de las muestras de garganta se consideraron falsamente negativas. Zhao et al., estudió 173 pacientes hospitalizados con infección respiratoria aguda de los síntomas y una TAC de tórax “typical” de Covid-19, o el SARS-CoV-2 detectados en al menos una muestra respiratoria. Se observó seroconversión anticuerpo en 93%.Por lo tanto, es una de las mejores herramientas para la gestión de la información y la gestión de la información.

Ninguno de los estudios informó el uso de un panel independiente, sin conocer los resultados de las pruebas de índice, para establecer un diagnóstico final de la enfermedad de Covid-19, lo que puede haber sesgado a los investigadores hacia la sobreestimación de la sensibilidad.,Por lo tanto, es una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas y a la gestión de proyectos, desarrollo de soluciones tecnológicas y de gestión de proyectos.4 Sin embargo, la certeza de la evidencia se consideró muy baja debido a la heterogeneidad de las estimaciones de sensibilidad entre los estudios, la falta de cegamiento a los resultados de las pruebas de índice en el establecimiento de diagnósticos y la falta de información sobre las características clave de RT-PCR.4 Tomada en su conjunto, la evidencia, aunque limitada, suscita preocupación por los frecuentes resultados de RT-PCR falsos negativos.,Si las pruebas diagnósticas del SARS-CoV-2 fueran perfectas, una prueba positiva significaría que alguien porta el virus y una prueba negativa que no lo hacen. Con pruebas imperfectas, un resultado negativo significa solo que es menos probable que una persona esté infectada. Para calcular qué tan probable, uno puede usar el teorema de Bayes, que incorpora información sobre la persona y la precisión de la prueba (recientemente revisado5).

Para una prueba negativa, hay dos entradas clave. Probabilidad previa a la prueba — una estimación, antes de la prueba, de la probabilidad de la persona’s de ser infectado — y sensibilidad de la prueba., La probabilidad pretest podría depender de la prevalencia local de Covid-19, los antecedentes de exposición al SARS-CoV-2 y los síntomas. Idealmente, la sensibilidad clínica y la especificidad de cada prueba se medirían en varias situaciones clínicamente relevantes de la vida real (por ejemplo, fuentes de muestras variadas, tiempo y gravedad de la enfermedad).Supongamos que una prueba de RT-PCR fue perfectamente específica (siempre negativa en personas no infectadas con SARS-CoV-2) y que la probabilidad de prueba previa para alguien que, digamos, se sentía enfermo después del contacto cercano con alguien con Covid-19 fue del 20%., Si la sensibilidad de la prueba fuera del 95% (el 95% de las personas infectadas resulta positivo), la probabilidad posterior a la prueba de infección con una prueba negativa sería del 1%, lo que podría ser lo suficientemente bajo como para considerar a alguien no infectado y puede proporcionarles seguridad en visitar a familiares de alto riesgo.

La probabilidad posterior a la prueba permanecería por debajo del 5% incluso si la probabilidad previa a la prueba fuera tan alta como 50%, una estimación más razonable para alguien con exposición reciente y síntomas tempranos en un área de "punto caliente".,Pero la sensibilidad para muchas pruebas disponibles parece ser sustancialmente menor. Los estudios citados anteriormente sugieren que el 70% es probablemente una estimación razonable. En este nivel de sensibilidad, con una probabilidad previa a la prueba de 50%, la probabilidad posterior a la prueba con una prueba negativa sería 23% - demasiado alto para asumir con seguridad que alguien no está infectado.Posibilidad de infección por SARS-CoV-2, dado un resultado negativo de la prueba, de acuerdo con la probabilidad de prueba previa.

La línea azul representa una prueba con sensibilidad del 70% y especificidad del 95%. La línea verde representa una prueba con sensibilidad del 90% y especificidad del 95%., El sombreado es el umbral para considerar que una persona no está infectada (afirmado como 5%). La flecha A indica que con la prueba de menor sensibilidad, este umbral no se puede alcanzar si la probabilidad previa a la prueba supera aproximadamente el 15%.

La flecha B indica que para la prueba de mayor sensibilidad, el umbral se puede alcanzar hasta una probabilidad previa de aproximadamente 33%. El gráfico muestra cómo la probabilidad de infección posterior a la prueba varía con la probabilidad previa a la prueba para pruebas con sensibilidad baja (70%) y alta (95%)., La línea horizontal indica un umbral de probabilidad por debajo del cual sería razonable actuar como si la persona no estuviera infectada (por ejemplo, permitiendo a la persona visitar a una abuela anciana). Donde este umbral debe establecerse aquí, 5% es un juicio de valor y variará con el contexto (por ejemplo, más bajo para las personas que visitan un pariente de alto riesgo).

El umbral destaca por qué se necesitan pruebas de diagnóstico muy sensibles., Con un resultado negativo en la prueba de baja sensibilidad, el umbral se excede cuando la probabilidad de prueba previa excede el 15%, pero con una prueba de alta sensibilidad, uno puede tener una probabilidad de prueba previa de hasta 33% y aún así, asumiendo el umbral del 5%, se considera seguro estar en contacto con otros.El gráfico también destaca por qué los esfuerzos para reducir la probabilidad previa a la prueba (por ejemplo, por distanciamiento social, posiblemente usando máscaras) importan., Si la probabilidad previa a la prueba es demasiado alta (por encima del 50%, por ejemplo), la prueba pierde su valor porque los resultados negativos no pueden reducir la probabilidad de infección lo suficiente como para alcanzar el umbral.Sacamos varias conclusiones. En primer lugar, las pruebas de diagnóstico ayudarán a abrir el país de forma segura, pero solo si las pruebas son altamente sensibles y están validadas en condiciones realistas contra un estándar de referencia clínicamente significativo., En segundo lugar, la FDA debe asegurarse de que los fabricantes proporcionan detalles de la sensibilidad clínica y la especificidad de las pruebas en el momento de la autorización del mercado. Las pruebas sin tal información tendrán menos relevancia to el cuidado del paciente.En tercer lugar, la medición de la sensibilidad de la prueba en personas asintomáticas es una prioridad urgente.

También será importante desarrollar métodos (por ejemplo, reglas de predicción) para estimar la probabilidad de infección previa a la prueba (para personas asintomáticas y sintomáticas) que permitan el cálculo de las probabilidades posteriores a la prueba después de resultados positivos o negativos., En cuarto lugar, los resultados negativos incluso sobre una prueba altamente sensible no pueden descartar la infección si la probabilidad de la prueba previa es alta, por lo que los médicos no deben confiar en los resultados negativos inesperados (es decir, asumir que un resultado negativo es un "negativo falso" en una persona con síntomas típicos y exposición conocida). Es posible que realizar varias pruebas simultáneas o repetidas podría superar la sensibilidad limitada de una prueba individual. Sin embargo, tales estrategias necesitan validación.Por último, los umbrales para descartar la infección deben desarrollarse para una variedad de situaciones clínicas., Dado que la definición de estos umbrales es un juicio de valor, la aportación pública será crucial..

Pacientes Figura dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa 1. Figura 1. Inscripción y dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa aleatorización.

De los 1107 pacientes que fueron evaluados para la elegibilidad, 1063 se sometieron a aleatorización. 541 fueron asignados al grupo de dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa remdesivir y 522 al grupo de placebo (Figura 1). De los asignados a recibir remdesivir, 531 pacientes (98,2%) recibieron el tratamiento asignado.

Cuarenta y nueve pacientes fueron interrumpidos el tratamiento con remdesivir antes del día 10 debido a un acontecimiento adverso o un acontecimiento adverso grave distinto de la muerte (36 dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa pacientes) o porque el paciente retiró el consentimiento (13). De los asignados para recibir placebo, 518 pacientes (99.,2%) recibió placebo según lo asignado. Cincuenta y tres pacientes interrumpieron el placebo antes del día 10 debido a un acontecimiento adverso o un acontecimiento adverso grave distinto de la dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa muerte (36 pacientes), porque el paciente retiró el consentimiento (15) o porque se encontró que el paciente no era elegible para la inscripción en el ensayo (2).

Al 28 de abril de 2020, un total de 391 pacientes en el grupo de remdesivir y 340 en el grupo de placebo habían completado el ensayo hasta el día 29, se habían recuperado o fallecido. Ocho pacientes que recibieron remdesivir y 9 que recibieron placebo terminaron su participación en el ensayo antes del día dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa 29., Hubo 132 pacientes en el grupo de remdesivir y 169 en el grupo de placebo que no se habían recuperado y no habían completado la visita de seguimiento del día 29. La población de análisis incluyó 1059 pacientes para los cuales tenemos al menos algunos datos posbásica disponibles (538 en el grupo de remdesivir y 521 en el grupo de placebo).

Cuatro de los 1063 pacientes no se incluyeron en el análisis primario porque no se disponía de datos posteriores a la base de datos en el momento de la congelación de la base de datos. Tabla 1 dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa. Tabla 1.

Características Demográficas y Clínicas dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa en Baseline. La edad media de los pacientes fue de 58,9 años y 64.,El 3% eran varones (Tabla 1). Sobre la base de la evolución de la epidemiología de Covid-19 durante el ensayo, el 79,8% de los pacientes se inscribieron en centros de dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa América del Norte, el 15,3% en Europa y el 4,9% en Asia (Tabla S1).

En general, 53.2% de los pacientes eran blancos, 20.6% eran negros, 12.6% eran asiáticos y 13.6% fueron designados como otros o no reportados. 249 (23.4%) eran hispanos o dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa latinos. La mayoría de los pacientes tenían uno (27.0%) o dos o más (52.1%) de las condiciones coexistentes previamente especificadas en la inscripción, más comúnmente hipertensión (49.6%), obesidad (37.0%) y diabetes mellitus tipo 2 (29.7%)., La mediana del número de días entre el inicio de los síntomas y la aleatorización fue de 9 (rango intercuartílico, de 6 a 12).

Novecientos cuarenta y tres (88,7%) pacientes tenían enfermedad grave en el momento de la inscripción dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa como se define en el Apéndice Complementario. 272 (25,6%) pacientes cumplieron con los criterios de categoría 7 en la escala ordinal, 197 (18,5%) categoría 6, 421 (39,6%) categoría 5 y 127 (11,9%) categoría 4. Hubo 46 dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa (4.3%) pacientes que no tenían datos de escala ordinal en el momento de la inscripción.

No se observaron desequilibrios sustanciales en las características basales entre el grupo de remdesivir y el grupo placebo. Resultado primario Figura 2. Figura 2., Somos una empresa especializada en el dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa desarrollo de soluciones tecnológicas.

Las estimaciones de recuperación acumulativa se muestran en la población general (Panel A), en pacientes con una puntuación basal de 4 en la escala ordinal (no recibir oxígeno. Panel B), en aquellos con una puntuación basal de 5 (recibir oxígeno dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa. Panel C), en aquellos con una puntuación basal de 6 (recibir oxígeno de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva.

Panel D), y Tabla dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa 2. Tabla 2., Resultados generales y según puntaje en la escala ordinal en la población con intención de tratar. Figura 3 dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa.

Figura 3. Tiempo de recuperación según el dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa subgrupo. Los anchos de los intervalos de confianza no se han ajustado en función de la multiplicidad y, por lo tanto, no se pueden utilizar para inferir los efectos del tratamiento.

La raza y el grupo étnico fueron reportados por dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa los pacientes. Los pacientes en el grupo de remdesivir tuvieron un tiempo de recuperación más corto que los pacientes en el grupo de placebo (mediana, 11 días, en comparación con 15 días. Relación de tasa para la recuperación, 1,32.

95% intervalo de dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa confianza [IC], 1,12 a 1,55. P<0.,001. 1059 pacientes (Figura 2 y Tabla dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa 2).

Entre los pacientes con una puntuación ordinal basal de 5 (421 pacientes), la tasa de recuperación fue de 1,47 (IC del 95%. 1,17 a dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa 1,84). Entre los pacientes con una puntuación basal de 4 (127 pacientes) y aquellos con una puntuación basal de 6 (197 pacientes), la tasa de recuperación estimada fue de 1,38 (IC del 95%.

0,94 a Para aquellos que recibieron dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa ventilación mecánica o ECMO al momento de la inscripción (puntuaciones ordinales de referencia de 7. 272 pacientes), la tasa de recuperación fue de 0,95 (IC 95%, 0,64 a 1,42)., Una prueba de interacción del tratamiento con la puntuación basal en la escala ordinal no fue significativa. Se realizó un análisis de ajuste de la puntuación ordinal basal como variable de estratificación para evaluar el efecto general (del porcentaje de pacientes en cada categoría de puntuación ordinal al inicio) sobre dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa el resultado primario.

Este análisis ajustado produjo una estimación tratamiento-efecto similar (rate ratio para la recuperación, 1,31. IC 95%, dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa 1,12 a 1,54. 1017 pacientes).

La Tabla S2 del Apéndice Complementario muestra los resultados según el estrato de gravedad basal de leve a moderado en comparación con grave., Los pacientes que se sometieron a aleatorización durante los primeros 10 días después del inicio de los síntomas tuvieron un ratio de tasa para la recuperación de 1,28 (IC 95%, 1,05 a 1,57. 664 pacientes), mientras que los pacientes que se sometieron a aleatorización más de 10 días después del inicio de los síntomas tuvieron un ratio de tasa para la Resultado secundario clave dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa Las probabilidades de mejora en la puntuación de la escala ordinal fueron mayores en el grupo de remdesivir, según lo determinado por un modelo de probabilidades proporcionales en la visita al día 15, que en el grupo de placebo (probabilidades de mejora, 1,50. IC del 95%, 1,18 a 1.,91.

P=0,001. 844 pacientes) (Tabla 2 y Fig. S5).

La mortalidad fue numéricamente menor en el grupo de remdesivir que en el grupo de placebo, pero la diferencia no fue significativa (razón de riesgo para la muerte, 0,70. IC del 95%, 0,47 a 1,04. 1059 pacientes).

El Kaplan–Meier estimaciones de la mortalidad a los 14 días fueron de 7,1% y el 11,9% en el remdesivir y placebo, respectivamente (Tabla 2). Las estimaciones de Kaplan–Meier de la mortalidad por 28 días no son reportadas en este análisis preliminar, dado el gran número de pacientes que todavía tenían que completar el día 29 visitas., Un análisis con ajuste para la puntuación ordinal basal como variable de estratificación mostró una razón de riesgo para la muerte de 0,74 (IC 95%, 0,50 a 1,10). Resultados de seguridad Se produjeron acontecimientos adversos graves en 114 pacientes (21,1%) en el grupo de remdesivir y 141 pacientes (27,0%) en el grupo de placebo (Tabla S3).

Los investigadores del sitio consideraron que 4 acontecimientos (2 en cada grupo) estaban relacionados con remdesivir o placebo. Hubo 28 acontecimientos adversos graves del fracaso respiratorio en el grupo de remdesivir (el 5,2% de pacientes) y 42 en el grupo del placebo (el 8,0% de pacientes)., La insuficiencia respiratoria aguda, la hipotensión, la neumonía viral y la lesión renal aguda fueron ligeramente más comunes entre los pacientes del grupo placebo. No se consideraron muertes relacionadas con la asignación de tratamiento, según lo juzgado por los investigadores del sitio.

Se produjeron acontecimientos adversos de grado 3 o 4 en 156 pacientes (28,8%) en el grupo de remdesivir y en 172 en el grupo de placebo (33,0%) (Tabla S4). Los acontecimientos adversos más frecuentes en el grupo de remdesivir fueron anemia o disminución de la hemoglobina (43 acontecimientos [7.9%], en comparación con 47 [9.,en el grupo placebo). Lesión renal aguda, disminución de la tasa de filtración glomerular estimada o aclaramiento de creatinina, o aumento de la creatinina en sangre (40 eventos [7.40 en comparación con 38 [7.30 pirexia (27 eventos [5.0], en comparación con 17 [3.30 hiperglucemia o aumento del nivel de glucosa en sangre (22 eventos [4.10 en comparación con 17aminotransferasa, o ambos (22 eventos [4,1 %], en comparación con 31 [5,9 %])., De lo contrario, no se encontró que la incidencia de eventos adversos fuera significativamente diferente entre el grupo de remdesivir y el grupo placebo.Diseño y supervisión del ensayo El ensayo RECOVERY fue diseñado para evaluar los efectos de los posibles tratamientos en pacientes hospitalizados con Covid-19 en 176 organizaciones del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido y contó con el apoyo del Instituto Nacional de Investigación en Salud Red de Investigación Clínica.

(Los detalles sobre este ensayo se proporcionan en el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.,) El ensayo está siendo coordinado por el Departamento de Salud de la Población de Nuffield de la Universidad de Oxford, el patrocinador del ensayo. Aunque la aleatorización de los pacientes para recibir dexametasona, hidroxicloroquina o lopinavir, ritonavir ahora se ha detenido, el ensayo continúa la aleatorización a grupos que reciben azitromicina, tocilizumab o plasma convaleciente., Los pacientes hospitalizados eran elegibles para el ensayo si tenían sospecha clínica o confirmación de laboratorio de infección por el SARS-CoV-2 y no tenían antecedentes médicos que, en opinión del médico tratante, pudieran poner a los pacientes en riesgo sustancial si fueran a participar en el ensayo. Inicialmente, el reclutamiento se limitaba a pacientes que tenían al menos 18 años de edad, pero el límite de edad se eliminó a partir del 9 de mayo de 2020.

Las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia eran elegibles. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes o de un representante legal si no pudieron proporcionar el consentimiento., El ensayo se llevó a cabo de acuerdo con los principios de las pautas de buenas prácticas clínicas de la Conferencia Internacional de Armonización y fue aprobado por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido y el Comité de Ética de Investigación de Cambridge East. El protocolo con su plan de análisis estadístico está disponible en NEJM.org y en el sitio web del ensayo en www.recoverytrial.net.

La versión inicial del manuscrito fue redactada por los primeros y últimos autores, desarrollada por el comité de redacción y aprobada por todos los miembros del comité directivo del ensayo., Los financiadores no tuvieron ninguna función en el análisis de los datos, en la preparación o aprobación del manuscrito, o en la decisión de presentar el manuscrito para su publicación. Los primeros y últimos miembros del comité de redacción responden por la integridad y precisión de los datos y por la fidelidad del ensayo al protocolo y al plan de análisis estadístico., Aleatorización Recopilamos datos de referencia utilizando un formulario de informe de casos basado en la Web que incluía datos demográficos, el nivel de apoyo respiratorio, las principales enfermedades coexistentes, la idoneidad del tratamiento de ensayo para un paciente en particular y la disponibilidad de tratamiento en el sitio de ensayo. La aleatorización se realizó con el uso de un sistema basado en Web con ocultación de la asignación de grupo de ensayo., Se asignó a los pacientes elegibles y consentidos en una proporción 2:1 para recibir el estándar habitual de atención solo o el estándar habitual de atención más dexametasona oral o intravenosa (a una dosis de 6 mg una vez al día) durante un máximo de 10 días (o hasta el alta hospitalaria si antes) o para recibir uno de los otros tratamientos adecuados En algunos pacientes, la dexametasona no estaba disponible en el hospital en el momento de la inscripción o el médico gerente consideró que estaba definitivamente indicada o definitivamente contraindicada., Estos pacientes fueron excluidos de la entrada en la comparación aleatorizada entre dexametasona y el cuidado habitual y, por lo tanto, no se incluyeron en este informe.

El tratamiento asignado aleatoriamente fue prescrito por el clínico tratante. Los pacientes y los miembros locales del personal del ensayo conocían los tratamientos asignados. Procedimientos Se debía completar un único formulario de seguimiento en línea cuando los pacientes fueron dados de alta o habían muerto o a los 28 días después de la aleatorización, lo que ocurriera primero., Se registró información sobre la adherencia de los pacientes al tratamiento asignado, la recepción de otros tratamientos de ensayo, la duración del ingreso, la recepción de soporte respiratorio (con duración y tipo), la recepción de soporte renal y el estado vital (incluida la causa de la muerte).

Además, obtuvimos datos de rutina de atención médica y registro, incluyendo información sobre el estado vital (con fecha y causa de muerte), alta hospitalaria y terapia de apoyo respiratorio y renal., Medidas de resultado El resultado principal fue la mortalidad por cualquier causa dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización. Se especificaron análisis adicionales a los 6 meses. Los resultados secundarios fueron el tiempo hasta el alta hospitalaria y, entre los pacientes que no recibieron ventilación mecánica invasiva en el momento de la aleatorización, la posterior recepción de ventilación mecánica invasiva (incluida la oxigenación de la membrana extracorpórea) o la muerte., Otros resultados clínicos preespecificados incluyeron mortalidad específica por causa, recepción de hemodiálisis renal o hemofiltración, arritmia cardíaca mayor (registrada en un subgrupo) y recepción y duración de la ventilación.

Análisis estadístico Como se indica en el protocolo, no se pudieron estimar los tamaños de muestra apropiados cuando se planificaba el ensayo al comienzo de la pandemia de Covid-19., A medida que avanzaba el ensayo, el comité directivo del ensayo, cuyos miembros desconocían los resultados de las comparaciones del ensayo, determinó que si la mortalidad a 28 días era del 20%, la inscripción de al menos 2000 pacientes en el grupo de dexametasona y 4000 en el grupo de atención habitual proporcionaría una potencia de al menos 90% a un valor P bilateral, En consecuencia, el 8 de junio de 2020, el comité directivo cerró el reclutamiento para el grupo de dexametasona, ya que la inscripción había superado los pacientes 2000. Para el resultado primario de la mortalidad a 28 días, se utilizó la razón de riesgo de la regresión de Cox para estimar la razón de la tasa de mortalidad. Entre los pocos pacientes (0,1%) que no habían sido seguidos durante 28 días en el momento del corte de datos el 6 de julio de 2020, los datos fueron censurados en esa fecha o el día 29 si el paciente ya había sido dado de alta., Es decir, en ausencia de información en contrario, se suponía que estos pacientes habían sobrevivido durante 28 días.

Las curvas de supervivencia de Kaplan se construyeron para mostrar la mortalidad acumulada durante el período de 28 días. La regresión Cox se utilizó para analizar el resultado secundario del alta hospitalaria en 28 días, con censura de los datos del día 29 para los pacientes que habían fallecido durante la hospitalización., Para el resultado secundario compuesto preespecificado de ventilación mecánica invasiva o muerte dentro de los 28 días (entre los pacientes que no estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva al azar), no estaba disponible la fecha exacta de ventilación mecánica invasiva, por lo que se utilizó un modelo de regresión log-binomial para estimar la relación de riesgo. Tabla 1.

Tabla 1. Características de los pacientes en línea de base, según la asignación de tratamiento y nivel de apoyo respiratorio. A través del juego de azar en la aleatorización no estratificada, la edad media fue 1.,1 años mayor entre los pacientes del grupo de dexametasona que entre los del grupo de atención habitual (Tabla 1).

Para dar cuenta de este desequilibrio en un factor pronóstico importante, las estimaciones de las relaciones de tasa se ajustaron para la edad basal en tres categorías (<70 años, 70 a 79 años, y ≥80 años). Este ajuste no se especificó en la primera versión del plan de análisis estadístico, sino que se añadió una vez que el desequilibrio en la edad se hizo evidente. Los resultados sin ajuste por edad (correspondientes a la primera versión del plan de análisis) se presentan en el apéndice suplementario., Se realizaron análisis especificados del resultado primario en cinco subgrupos, definidos por características al azar.

Edad, sexo, nivel de soporte respiratorio, días desde el inicio de los síntomas y riesgo de mortalidad previsto a 28 días. (Una vez que se haya completado la recopilación de datos, se llevará a cabo otro análisis de subgrupos previamente especificado con respecto a la raza.) En subgrupos preespecificados, estimamos ratios de tasa (o ratios de riesgo en algunos análisis) y sus intervalos de confianza utilizando modelos de regresión que incluyeron un término de interacción entre la asignación del tratamiento y el subgrupo de interés., Las pruebas de Chi-cuadrado para la tendencia lineal en las estimaciones de registro específicas del subgrupo se realizaron de acuerdo con el plan previamente especificado. Todos los valores P son de dos caras y se muestran sin ajuste para múltiples pruebas.

Todos los análisis se realizaron de acuerdo con el principio de intención de tratar. La base de datos completa está en manos del equipo de ensayo, que recopiló los datos de los sitios de ensayo y realizó los análisis en el Departamento de Salud de la Población de Nuffield, Universidad de Oxford.Tabla de población de ensayo 1. Tabla 1.

Características de los participantes en el ensayo ARNm-1273 en la inscripción., Los 45 participantes inscritos recibieron su primera vacunación entre el 16 de marzo y el 14 de abril de 2020 (Fig. S1). Tres participantes no recibieron la segunda vacunación, incluyendo uno en el grupo de 25-μg que tenía urticaria en ambas piernas, con el inicio 5 días después de la primera vacunación, y dos (uno en el grupo de 25-μg y otro en el grupo de 250-μg) que omitieron la segunda ventana de vacunación debido al aislamiento Todos continuaron asistiendo a visitas de prueba programadas., Las características demográficas de los participantes en la inscripción se proporcionan en la Tabla 1.

Seguridad de la vacuna No se observaron acontecimientos adversos graves y no se cumplieron normas de detención de ensayos previamente especificadas. Como se señaló anteriormente, un participante en el grupo de 25-μg fue retirado debido a un evento adverso no solicitado, urticaria transitoria, que se consideró relacionado con la primera vacunación. Figura 1.

Figura 1. Eventos adversos sistémicos y locales. La gravedad de los acontecimientos adversos solicitados se calificó como leve, moderada o grave (ver Tabla S1).,Después de la primera vacunación, los eventos adversos sistémicos solicitados fueron notificados por 5 participantes (33%) en el grupo de 25-μg, 10 (67%) en el grupo de 100-μg y 8 (53%) en el grupo de 250-μg.

Todos fueron de gravedad leve o moderada (Figura 1 y Tabla S2). Los acontecimientos adversos sistémicos solicitados fueron más frecuentes después de la segunda vacunación y ocurrieron en 7 de 13 participantes (54%) en el grupo de 25-μg, los 15 en el grupo de 100-μg y los 14 en el grupo de 250-μg, con 3 de esos participantes (21%) informando uno o más acontecimientos graves. Ninguno de los participantes tuvo fiebre después de la primera vacunación., Después de la segunda vacunación, ninguno de los participantes en el grupo de 25-μg, 6 (40%) en el grupo de 100-μg y 8 (57%) en el grupo de 250-μg notificaron fiebre.

Uno de los eventos (temperatura máxima, 39.6°C) en el grupo de 250-μg se clasificó grave. (En el Apéndice Complementario se proporcionan detalles adicionales sobre eventos adversos para ese participante.) Los eventos adversos locales, cuando están presentes, fueron casi todos leves o moderados, y el dolor en el lugar de la inyección fue común., En ambas vacunas, los eventos adversos sistémicos y locales solicitados que ocurrieron en más de la mitad de los participantes incluyeron fatiga, escalofríos, dolor de cabeza, mialgia y dolor en el sitio de la inyección. La evaluación de los valores de laboratorio clínico de seguridad de grado 2 o superior y los eventos adversos no solicitados no revelaron patrones de preocupación (Apéndice complementario y Tabla S3).

Tabla de respuestas de anticuerpos de unión SARS-CoV-2 2. Tabla 2. Respuestas de ensayo de inmunogenicidad humoral media geométrica al ARNm-1273 en participantes y en muestras de suero convaleciente.

Figura 2. Figura 2., SARS-CoV-2 Anticuerpo y Neutralización Respuestas. Se muestran los títulos de IgG de ensayo inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) de punto final recíproco medio geométrico a S-2P (Panel A) y dominio de unión al receptor (Panel B), respuestas PsVNA ID50 (Panel C) y respuestas PRNT80 del virus vivo (Panel D).

En los paneles A y B, las cajas y las barras horizontales denotan el rango intercuartílico (IQR) y el área mediana bajo la curva (AUC), respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR., El panel de suero convaleciente incluye muestras de 41 participantes. Puntos rojos indican las 3 muestras que también fueron probadas en el ensayo PRNT.

Los otros 38 especímenes fueron utilizados para calcular estadísticas resumidas para la gráfica de caja en el panel de suero convaleciente. En el panel C, las cajas y las barras horizontales denotan IQR y ID50 mediana, respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR.

En el panel de suero convaleciente, los puntos rojos indican las 3 muestras que también fueron probadas en el ensayo PRNT., Los otros 38 especímenes se utilizaron para calcular estadísticas resumidas para el diagrama de caja en el panel convaleciente. En el Panel D, las cajas y las barras horizontales denotan IQR y PRNT80 mediana, respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR.

Las tres muestras de suero convaleciente también se probaron en ensayos ELISA y PsVNA. Debido a la naturaleza intensiva del ensayo PRNT, para este informe preliminar, los resultados de PRNT solo estaban disponibles para los grupos de dosis de 25-μg y 100-μg.,Los títulos medios geométricos (GMT) de anticuerpos de unión a S-2P aumentaron rápidamente después de la primera vacunación, con seroconversión en todos los participantes al día 15 (Tabla 2 y Figura 2A). Las respuestas dependientes de la dosis a la primera y segunda vacunación fueron evidentes.

Las respuestas de anticuerpos específicos del dominio de unión a receptores fueron similares en patrón y magnitud (Figura 2B)., Para ambos ensayos, la magnitud mediana de las respuestas de anticuerpos después de la primera vacunación en los grupos de dosis de 100-μg y 250-μg fue similar a la magnitud mediana en las muestras de suero convalecientes, y en todos los grupos de dosis la magnitud mediana después de la segunda vacunación fue en el cuartil superior, Los GMTs de ELISA de S-2P en el día 57 (299.751 [intervalo de confianza del 95 % {CI}, 206.071 a 436.020] en el grupo de 25-μg, 782.719 [IC del 95 %, 619.310 a 989.244] en el grupo de 100-μg y 1.192.154 [IC del 95 %, 924.878 a 1.536.669] en el grupoCI, 81.543 a 247.768]). Respuestas de neutralización del SARS-CoV-2 Ningún participante tuvo respuestas detectables de PsVNA antes de la vacunación. Después de la primera vacunación, se detectaron respuestas de PsVNA en menos de la mitad de los participantes, y se observó un efecto de dosis (dilución inhibitoria al 50% [ID50].

Figura 2C, Fig., S8, y Tabla 2. 80% de dilución inhibitoria [ID80]. Fig.

S2 y Tabla S6). Sin embargo, después de la segunda vacunación, se identificaron respuestas a PsVNA en muestras de suero de todos los participantes. Las respuestas más bajas fueron en el grupo de dosis de 25-μg, con una media geométrica ID50 de 112,3 (IC 95%, 71,2 a 177,1) en el día 43.

Las respuestas más altas en los grupos de 100-μg y 250-μg fueron similares en magnitud (media geométrica ID50, 343,8 [IC 95%, 261,2, Estas respuestas fueron similares a los valores en la mitad superior de la distribución de valores para muestras de suero convaleciente. Antes de la vacunación, ningún participante tuvo una neutralización detectable del 80% del virus vivo a la concentración sérica más alta probada (dilución 1:8) en el ensayo PRNT. En el dÃa 43, se detectó una actividad neutralizante de virus de tipo salvaje capaz de reducir la infectividad del SARS-CoV-2 en un 80% o más (PRNT80) en todos los participantes, con respuestas geométicas medias de PRNT80 de 339.7 (IC 95%, 184.0 a 627.1) en el grupo de 25-üg y, Las respuestas medias neutralizantes del PRNT80 fueron generalmente iguales o superiores a los valores de las tres muestras de suero convaleciente analizadas en este ensayo.

Se observó un buen acuerdo dentro y entre los valores de los ensayos de unión para S-2P y el dominio de unión al receptor y la actividad neutralizante medida por PsVNA y PRNT (Figs. S3 a S7), que proporciona soporte ortogonal para cada ensayo en la caracterización de la respuesta humoral inducida por el ARNm-1273. Respuestas de la célula T SARS-CoV-2 Las dosis del ¼ g 25-Î y del ¼ g 100-Î provocaron respuestas de la célula T CD4 (Figs., S9 y S10) que en la estimulación por grupos de péptidos específicos de S estaban fuertemente sesgados hacia la expresión de citocinas Th1 (factor de necrosis tumoral α >.

Interleucina 2 >. Interferón γ), con una expresión mínima de citocinas de células T auxiliares tipo 2 (Th2) (interleucina 4 e interleucina 13). Las respuestas de células T CD8 a S-2P se detectaron a niveles bajos después de la segunda vacunación en el grupo de dosis de 100-μg (Fig.

S11).Diseño y supervisión del ensayo Realizamos este ensayo de tres grupos en 55 hospitales en Brasil., El ensayo fue diseñado por el comité ejecutivo (véase el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org) y aprobado por la Comisión Nacional Brasileña de Ética de Investigación, la Agencia Brasileña de Regulación Sanitaria (ANVISA) y los comités de ética en los sitios participantes. El ensayo fue financiado por los hospitales e institutos de investigación que participan en la Coalición Covid-19 Brasil (ver el Apéndice Complementario). EMS Pharma proporcionó fondos adicionales y apoyo logístico para el ensayo y también donó y suministró los medicamentos de ensayo., EMS Pharma no tuvo ninguna función en la realización del ensayo, el análisis o la decisión de presentar el manuscrito para su publicación.

El ensayo fue supervisado por un comité internacional independiente de seguimiento de datos y seguridad. El comité ejecutivo garantiza la integridad y exactitud de los datos y la fidelidad del ensayo al protocolo (disponible en NEJM.org). Participantes El ensayo incluyó pacientes consecutivos que tenían 18 años de edad o más y que habían sido hospitalizados con Covid-19 sospechoso o confirmado con 14 o menos días desde el inicio del síntoma.,el ensayo fueron el uso de oxígeno suplementario a una velocidad de más de 4 litros por minuto administrado por una cánula nasal o a un nivel de al menos 40% administrado por una máscara Venturi.

El uso de oxígeno suplementario administrado por una cánula nasal de alto flujo o ventilación invasiva o no invasiva. Uso previo de cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina o cualquier otro macrólidointervalo (QTc) de al menos 480 mseg., En el apéndice suplementario se proporciona información completa sobre los criterios de inclusión y exclusión. Todos los pacientes proporcionaron consentimiento informado por escrito o electrónico antes de la aleatorización.

Aleatorización, intervenciones y seguimiento Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1:1 para recibir atención estándar (grupo control), atención estándar más hidroxicloroquina a una dosis de 400 mg dos veces al día durante 7 días (grupo solo con hidroxicloroquina) o atención estándar más hidroxicloroquina a una dosis de 400 mg dos veces al día más azitromicina a una dosis de 500, La aleatorización se realizó en bloques de seis y se estratificó de acuerdo con el uso o no uso de oxígeno suplementario en el momento de la aleatorización. La aleatorización se realizó de forma centralizada mediante un sistema electrónico de formularios de informe de casos (RedCap) como se describe en el apéndice suplementario.12 La atención estándar actual para Covid-19 fue a discreción de los médicos tratantes. Se permitió el uso de glucocorticoides, otros inmunomoduladores, agentes antibióticos y agentes antivirales (ver el Apéndice Complementario)., La administración de hidroxicloroquina o cloroquina no se permitió en el grupo control, y el uso de macrólidos no se permitió en el grupo control o en el grupo de hidroxicloroquina solo.

Se proporcionó orientación a los investigadores sobre cómo ajustar o interrumpir el tratamiento de acuerdo con los efectos secundarios y las anomalías de laboratorio. Los datos se recogieron diariamente, desde la aleatorización hasta el día 15, en el formulario electrónico de informe de casos., Para los pacientes que fueron dados de alta antes del día 15, una llamada telefónica estructurada to el paciente o la familia del paciente se llevó a cabo en o después del día 15 por un entrevistador que no estaba al tanto del grupo de ensayo asignado con el fin de evaluar el estado vital y volver a las actividades rutinarias. Resultados El resultado primario fue el estado clínico a los 15 días, evaluado con el uso de una escala ordinal de siete niveles., Las puntuaciones en la escala se definieron de la siguiente manera.

Una puntuación de 1 indicó no hospitalizado sin limitaciones en las actividades. 2, no hospitalizado pero con limitaciones en las actividades. 3, hospitalizado y no recibiendo oxígeno suplementario.

4, hospitalizado y recibiendo oxígeno suplementario. 5, hospitalizado y recibiendo suplementos de oxígeno administrado por una cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva. 6,, Los resultados secundarios incluyeron el estado clínico a los 7 días, evaluado con el uso de una escala ordinal de seis niveles (ver más abajo y ver el Apéndice Complementario).

Una indicación de intubación dentro de los 15 días. La recepción de oxígeno suplementario administrado por una cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva entre la aleatorización y 15 días. Duración de la, Un día vivo y libre de soporte respiratorio se definió como cualquier día en el que el paciente no recibió oxígeno suplementario o ventilación mecánica invasiva o no invasiva, desde la aleatorización hasta el día 15.

A los pacientes que murieron durante la ventana de 15 días se les asignó un valor de 0 días vivos y libres de apoyo respiratorio en esta evaluación. Los resultados de seguridad se enumeran en el apéndice suplementario., Todos los resultados del ensayo fueron evaluados por los investigadores del sitio, que conocían las asignaciones del grupo del ensayo (excepto como se indicó anteriormente para los pacientes que habían sido dados de alta antes del día 15 y que fueron evaluados para el resultado primario mediante una entrevista telefónica ciega). No se realizó una adjudicación formal de los resultados del ensayo.

Cálculo de tamaño de muestra y cambios de protocolo Originalmente habíamos planeado que el ensayo incluyera a 630 pacientes, utilizando la población de análisis de intención de tratar, con un resultado ordinal de seis niveles como el resultado principal, como se describe en el Apéndice Suplementario., Sin embargo, antes de que se llevara a cabo el primer análisis provisional, cambiamos la evaluación de resultados primarios a la escala ordinal de siete niveles y la población de análisis principal de la población de intención de tratar a una población de intención de tratar modificada que incluía solo pacientes con un diagnóstico de Covid-19 que había sido confirmada por pruebas de, El cambio en el uso de la escala ordinal de siete niveles fue adoptado porque el 10 de abril de 2020 (antes de que el primer paciente matriculado hubiera alcanzado los 15 días de seguimiento), establecimos la capacidad de obtener información de 15 días sobre las limitaciones en las actividades con el uso de entrevistas telefónicas ciegas. Por lo tanto, agregamos otro nivel al resultado ordinal de seis niveles, dividiendo el primer nivel (no hospitalizado) en dos niveles (nivel 1, no hospitalizado y sin limitaciones en las actividades. Y nivel 2, no hospitalizado pero con limitaciones en las actividades)., Se adoptó el cambio en la población de intención de tratar modificada porque, bajo la hipótesis de que el tratamiento tendría efectos beneficiosos sobre el resultado primario solo para los pacientes que tenían un diagnóstico confirmado, la inclusión de casos no confirmados disminuiría el tamaño y el poder estimados del efecto.

Como cambio relacionado, agregamos la adjudicación externa de casos no confirmados, que fueron clasificados como probables, posibles o probablemente no Covid-19 (véase el Apéndice Suplementario)., El tamaño de la muestra se revisó con el uso de la distribución general del resultado ordinal de siete niveles en el día 15 observado entre los primeros 120 pacientes, con los niveles 1 a 7 con las siguientes proporciones de pacientes. 60%, 19%, 7%, 1%, 1%, 5% y 7%, respectivamente. Con 630 pacientes que se habían sometido a aleatorización y 510 pacientes incluidos en el análisis de intención de tratar modificado, calculamos que el ensayo tendría un 80% de potencia para detectar un odds ratio de 0.,5 entre grupos (comparaciones de dos por dos), a un nivel de significancia del 5% y con ajuste de Bonferroni para comparaciones múltiples (α=5%, dividido por 3 para cada comparación).13 Análisis estadístico El resultado primario se analizó mediante regresión logística ordinal mixta con intercepción aleatoria según sitio, suponiendo probabilidades proporcionales.

Informamos todas las comparaciones de dos en dos. Los resultados binarios se evaluaron con el uso de un modelo mixto de logística-regresión, excepto la mortalidad intrahospitalaria, que se evaluó con un modelo de riesgos proporcionales de Cox., Los resultados continuos se evaluaron mediante regresión lineal generalizada o modelos mixtos para variables repetidas, según corresponda. Todos los modelos se ajustaron según la edad y el uso de oxígeno suplementario al ingreso.

También se realizaron análisis de sensibilidad que incluyeron a todos los pacientes que habían sido sometidos a aleatorización (población intención de tratar) y análisis de sensibilidad para el resultado primario para los siguientes grupos. Pacientes con Covid-19 definitivo, probable o posible. Y pacientes con Covid-19 definitivo o probable.

Se consideraron dos poblaciones adicionales., Una población de eficacia incluyó pacientes con un diagnóstico confirmado que recibieron al menos una dosis del fármaco de ensayo asignado. La población de seguridad incluyó pacientes de acuerdo con los medicamentos recibidos, independientemente del grupo de ensayo asignado o el resultado de las pruebas de Covid-19. Se planificaron tres análisis provisionales, que se realizarán cuando 120 pacientes, 315 pacientes y 504 pacientes habían completado 15 días de seguimiento.

Sin embargo, solo se realizó el primer análisis provisional., Debido a la inscripción más rápida de lo esperado, los datos de resultados primarios para el segundo y tercer análisis provisionales solo estaban disponibles después de que se finalizó el reclutamiento del ensayo. Tras un debate con el comité de seguimiento de datos y seguridad, se cancelaron los análisis provisionales segundo y tercero. El monitoreo de datos y seguridad comité utilizó Haybittle–Peto14 detener límites, con un P-valor umbral de menos de 0.001 a interrumpir el juicio para la seguridad y un P-valor umbral de menos de 0,0001 a interrumpir el ensayo de eficacia., No ajustamos los valores finales de la prueba de hipótesis para análisis secuenciales.

Los análisis se realizaron con el uso del software R (R Core Team).Los valores de 15 P para el resultado primario se ajustaron con el uso de la corrección de Bonferroni. No se notifican valores de P para los resultados secundarios. Los anchos de los intervalos de confianza para los resultados secundarios no se han ajustado para comparaciones múltiples, por lo que los intervalos no deben utilizarse para inferir los efectos definitivos del tratamiento.

Los valores P para los análisis de seguridad no se ajustaron dada la importancia de identificar posibles señales de daño., Los detalles adicionales sobre los análisis estadísticos se proporcionan en el apéndice suplementario.Gráfico interactivoExiste un amplio consenso en que las pruebas generalizadas de SARS-CoV-2 son esenciales para reabrir de forma segura los Estados Unidos. Una gran preocupación ha sido la disponibilidad de las pruebas, pero la precisión de las pruebas puede resultar un problema mayor a largo plazo.Si bien el debate se ha centrado en la precisión de las pruebas de anticuerpos, que identifican la infección anterior, las pruebas de diagnóstico, que identifican la infección actual, han recibido menos atención. Pero las pruebas diagnósticas inexactas socavan los esfuerzos para contener la pandemia.,Las pruebas de diagnóstico (generalmente con un hisopo nasofaríngeo) pueden ser inexactas de dos maneras.

Un resultado falso positivo etiqueta erróneamente a una persona infectada, con consecuencias que incluyen la cuarentena innecesaria y el rastreo de contactos. Los resultados falsos negativos son más consecuentes, porque las personas infectadas — que podrían ser asintomáticas — no pueden ser aisladas y pueden infectar a otros.,Dada la necesidad de saber qué tan bien las pruebas de diagnóstico descartan la infección, es importante revisar la evaluación de la exactitud de la prueba por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y los investigadores clínicos, así como la interpretación de los resultados de la prueba en una pandemia.La FDA ha otorgado autorizaciones de uso de emergencia (EUAs) a fabricantes de pruebas comerciales y ha emitido orientación sobre la validación de pruebas.1 La agencia requiere la medición del rendimiento de las pruebas analíticas y clínicas., La sensibilidad analítica indica la probabilidad de que la prueba sea positiva para el material que contiene cepas de virus y la concentración mínima que la prueba puede detectar. La especificidad analítica indica la probabilidad de que la prueba sea negativa para el material que contiene patógenos distintos del virus diana.Las evaluaciones clínicas, evaluando el rendimiento de una prueba en muestras de pacientes, varían entre los fabricantes., La FDA prefiere el uso de "especímenes clínicos naturales" pero ha permitido el uso de "especímenes artificiales" producidos agregando ARN viral o virus inactivado al material clínico sobrante.

Por lo general, los estudios de rendimiento de prueba implican tener pacientes se someten a una prueba de índice y una "estándar de referencia" prueba determinar su verdadero estado. La sensibilidad clínica es la proporción de pruebas de índice positivo en pacientes que de hecho tienen la enfermedad en cuestión. La sensibilidad y su medición pueden variar con el entorno clínico., Para una persona enferma, es probable que la prueba estándar de referencia sea un diagnóstico clínico, idealmente establecido por un panel de adjudicación independiente cuyos miembros desconocen los resultados de la prueba de índice.

Para el SARS-CoV-2, no está claro si la sensibilidad de cualquier prueba comercial autorizada por la FDA se ha evaluado de esta manera., Bajo los EUAs, la FDA permite a las compañías demostrar el rendimiento de la prueba clínica estableciendo el acuerdo de la nueva prueba con una prueba autorizada de reacción de cadena de polimerasa inversa (RT-PCR) en material positivo conocido de personas sintomáticas o especímenes artificiales. El uso de muestras positivas o artificiales conocidas puede llevar a sobreestimar la sensibilidad de la prueba, ya que los hisopos pueden omitir el material infectado en la práctica.,1El diseño de un estándar de referencia para medir la sensibilidad de las pruebas de SARS-CoV-2 en personas asintomáticas es un problema sin resolver que requiere atención urgente para aumentar la confianza en los resultados de las pruebas con fines de rastreo de contactos o detección. Simplemente seguir a las personas para el desarrollo posterior de los síntomas puede ser inadecuado, ya que pueden permanecer asintomáticas pero ser infecciosas.

La evaluación de la sensibilidad clínica en personas asintomáticas no había sido reportada para ninguna prueba comercial al 1 de junio de 2020.,Dos estudios de Wuhan, China, despiertan preocupación por las pruebas de RT-PCR falsas negativas en pacientes con enfermedad aparente de Covid-19. En una preimpresión, Yang et al. Describió 213 pacientes hospitalizados con Covid-19, de los cuales 37 estaban críticamente enfermos.2 Recogieron 205 hisopos de garganta, 490 hisopos nasales y 142 muestras de esputo (mediana, 3 por paciente) y utilizaron una prueba RT-PCR aprobada por el regulador chino.

En los días 1 a 7 después del inicio de la enfermedad, el 11% de las muestras de esputo, el 27% de las nasales y el 40% de las muestras de garganta se consideraron falsamente negativas. Zhao et al., estudió 173 pacientes hospitalizados con infección respiratoria aguda de los síntomas y una TAC de tórax “typical” de Covid-19, o el SARS-CoV-2 detectados en al menos una muestra respiratoria. Se observó seroconversión anticuerpo en 93%.Por lo tanto, es una de las mejores herramientas para la gestión de la información y la gestión de la información.

Ninguno de los estudios informó el uso de un panel independiente, sin conocer los resultados de las pruebas de índice, para establecer un diagnóstico final de la enfermedad de Covid-19, lo que puede haber sesgado a los investigadores hacia la sobreestimación de la sensibilidad.,Por lo tanto, es una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas y a la gestión de proyectos, desarrollo de soluciones tecnológicas y de gestión de proyectos.4 Sin embargo, la certeza de la evidencia se consideró muy baja debido a la heterogeneidad de las estimaciones de sensibilidad entre los estudios, la falta de cegamiento a los resultados de las pruebas de índice en el establecimiento de diagnósticos y la falta de información sobre las características clave de RT-PCR.4 Tomada en su conjunto, la evidencia, aunque limitada, suscita preocupación por los frecuentes resultados de RT-PCR falsos negativos.,Si las pruebas diagnósticas del SARS-CoV-2 fueran perfectas, una prueba positiva significaría que alguien porta el virus y una prueba negativa que no lo hacen. Con pruebas imperfectas, un resultado negativo significa solo que es menos probable que una persona esté infectada. Para calcular qué tan probable, uno puede usar el teorema de Bayes, que incorpora información sobre la persona y la precisión de la prueba (recientemente revisado5).

Para una prueba negativa, hay dos entradas clave. Probabilidad previa a la prueba — una estimación, antes de la prueba, de la probabilidad de la persona’s de ser infectado — y sensibilidad de la prueba., La probabilidad pretest podría depender de la prevalencia local de Covid-19, los antecedentes de exposición al SARS-CoV-2 y los síntomas. Idealmente, la sensibilidad clínica y la especificidad de cada prueba se medirían en varias situaciones clínicamente relevantes de la vida real (por ejemplo, fuentes de muestras variadas, tiempo y gravedad de la enfermedad).Supongamos que una prueba de RT-PCR fue perfectamente específica (siempre negativa en personas no infectadas con SARS-CoV-2) y que la probabilidad de prueba previa para alguien que, digamos, se sentía enfermo después del contacto cercano con alguien con Covid-19 fue del 20%., Si la sensibilidad de la prueba fuera del 95% (el 95% de las personas infectadas resulta positivo), la probabilidad posterior a la prueba de infección con una prueba negativa sería del 1%, lo que podría ser lo suficientemente bajo como para considerar a alguien no infectado y puede proporcionarles seguridad en visitar a familiares de alto riesgo.

La probabilidad posterior a la prueba permanecería por debajo del 5% incluso si la probabilidad previa a la prueba fuera tan alta como 50%, una estimación más razonable para alguien con exposición reciente y síntomas tempranos en un área de "punto caliente".,Pero la sensibilidad para muchas pruebas disponibles parece ser sustancialmente menor. Los estudios citados anteriormente sugieren que el 70% es probablemente una estimación razonable. En este nivel de sensibilidad, con una probabilidad previa a la prueba de 50%, la probabilidad posterior a la prueba con una prueba negativa sería 23% - demasiado alto para asumir con seguridad que alguien no está infectado.Posibilidad de infección por SARS-CoV-2, dado un resultado negativo de la prueba, de acuerdo con la probabilidad de prueba previa.

La línea azul representa una prueba con sensibilidad del 70% y especificidad del 95%. La línea verde representa una prueba con sensibilidad del 90% y especificidad del 95%., El sombreado es el umbral para considerar que una persona no está infectada (afirmado como 5%). La flecha A indica que con la prueba de menor sensibilidad, este umbral no se puede alcanzar si la probabilidad previa a la prueba supera aproximadamente el 15%.

La flecha B indica que para la prueba de mayor sensibilidad, el umbral se puede alcanzar hasta una probabilidad previa de aproximadamente 33%. El gráfico muestra cómo la probabilidad de infección posterior a la prueba varía con la probabilidad previa a la prueba para pruebas con sensibilidad baja (70%) y alta (95%)., La línea horizontal indica un umbral de probabilidad por debajo del cual sería razonable actuar como si la persona no estuviera infectada (por ejemplo, permitiendo a la persona visitar a una abuela anciana). Donde este umbral debe establecerse aquí, 5% es un juicio de valor y variará con el contexto (por ejemplo, más bajo para las personas que visitan un pariente de alto riesgo).

El umbral destaca por qué se necesitan pruebas de diagnóstico muy sensibles., Con un resultado negativo en la prueba de baja sensibilidad, el umbral se excede cuando la probabilidad de prueba previa excede el 15%, pero con una prueba de alta sensibilidad, uno puede tener una probabilidad de prueba previa de hasta 33% y aún así, asumiendo el umbral del 5%, se considera seguro estar en contacto con otros.El gráfico también destaca por qué los esfuerzos para reducir la probabilidad previa a la prueba (por ejemplo, por distanciamiento social, posiblemente usando máscaras) importan., Si la probabilidad previa a la prueba es demasiado alta (por encima del 50%, por ejemplo), la prueba pierde su valor porque los resultados negativos no pueden reducir la probabilidad de infección lo suficiente como para alcanzar el umbral.Sacamos varias conclusiones. En primer lugar, las pruebas de diagnóstico ayudarán a abrir el país de forma segura, pero solo si las pruebas son altamente sensibles y están validadas en condiciones realistas contra un estándar de referencia clínicamente significativo., En segundo lugar, la FDA debe asegurarse de que los fabricantes proporcionan detalles de la sensibilidad clínica y la especificidad de las pruebas en el momento de la autorización del mercado. Las pruebas sin tal información tendrán menos relevancia to el cuidado del paciente.En tercer lugar, la medición de la sensibilidad de la prueba en personas asintomáticas es una prioridad urgente.

También será importante desarrollar métodos (por ejemplo, reglas de predicción) para estimar la probabilidad de infección previa a la prueba (para personas asintomáticas y sintomáticas) que permitan el cálculo de las probabilidades posteriores a la prueba después de resultados positivos o negativos., En cuarto lugar, los resultados negativos incluso sobre una prueba altamente sensible no pueden descartar la infección si la probabilidad de la prueba previa es alta, por lo que los médicos no deben confiar en los resultados negativos inesperados (es decir, asumir que un resultado negativo es un "negativo falso" en una persona con síntomas típicos y exposición conocida). Es posible que realizar varias pruebas simultáneas o repetidas podría superar la sensibilidad limitada de una prueba individual. Sin embargo, tales estrategias necesitan validación.Por último, los umbrales para descartar la infección deben desarrollarse para una variedad de situaciones clínicas., Dado que la definición de estos umbrales es un juicio de valor, la aportación pública será crucial.

Pacientes Figura 1. Figura 1. Inscripción y aleatorización.

De los 1107 pacientes que fueron evaluados para la elegibilidad, 1063 se sometieron a aleatorización. 541 fueron asignados al grupo de remdesivir y 522 al grupo de placebo (Figura 1). De los asignados a recibir remdesivir, 531 pacientes (98,2%) recibieron el tratamiento asignado.

Cuarenta y nueve pacientes fueron interrumpidos el tratamiento con remdesivir antes del día 10 debido a un acontecimiento adverso o un acontecimiento adverso grave distinto de la muerte (36 pacientes) o porque el paciente retiró el consentimiento (13). De los asignados para recibir placebo, 518 pacientes (99.,2%) recibió placebo según lo asignado. Cincuenta y tres pacientes interrumpieron el placebo antes del día 10 debido a un acontecimiento adverso o un acontecimiento adverso grave distinto de la muerte (36 pacientes), porque el paciente retiró el consentimiento (15) o porque se encontró que el paciente no era elegible para la inscripción en el ensayo (2).

Al 28 de abril de 2020, un total de 391 pacientes en el grupo de remdesivir y 340 en el grupo de placebo habían completado el ensayo hasta el día 29, se habían recuperado o fallecido. Ocho pacientes que recibieron remdesivir y 9 que recibieron placebo terminaron su participación en el ensayo antes del día 29., Hubo 132 pacientes en el grupo de remdesivir y 169 en el grupo de placebo que no se habían recuperado y no habían completado la visita de seguimiento del día 29. La población de análisis incluyó 1059 pacientes para los cuales tenemos al menos algunos datos posbásica disponibles (538 en el grupo de remdesivir y 521 en el grupo de placebo).

Cuatro de los 1063 pacientes no se incluyeron en el análisis primario porque no se disponía de datos posteriores a la base de datos en el momento de la congelación de la base de datos. Tabla 1. Tabla 1.

Características Demográficas y Clínicas en Baseline. La edad media de los pacientes fue de 58,9 años y 64.,El 3% eran varones (Tabla 1). Sobre la base de la evolución de la epidemiología de Covid-19 durante el ensayo, el 79,8% de los pacientes se inscribieron en centros de América del Norte, el 15,3% en Europa y el 4,9% en Asia (Tabla S1).

En general, 53.2% de los pacientes eran blancos, 20.6% eran negros, 12.6% eran asiáticos y 13.6% fueron designados como otros o no reportados. 249 (23.4%) eran hispanos o latinos. La mayoría de los pacientes tenían uno (27.0%) o dos o más (52.1%) de las condiciones coexistentes previamente especificadas en la inscripción, más comúnmente hipertensión (49.6%), obesidad (37.0%) y diabetes mellitus tipo 2 (29.7%)., La mediana del número de días entre el inicio de los síntomas y la aleatorización fue de 9 (rango intercuartílico, de 6 a 12).

Novecientos cuarenta y tres (88,7%) pacientes tenían enfermedad grave en el momento de la inscripción como se define en el Apéndice Complementario. 272 (25,6%) pacientes cumplieron con los criterios de categoría 7 en la escala ordinal, 197 (18,5%) categoría 6, 421 (39,6%) categoría 5 y 127 (11,9%) categoría 4. Hubo 46 (4.3%) pacientes que no tenían datos de escala ordinal en el momento de la inscripción.

No se observaron desequilibrios sustanciales en las características basales entre el grupo de remdesivir y el grupo placebo. Resultado primario Figura 2. Figura 2., Somos una empresa especializada en el desarrollo de soluciones tecnológicas.

Las estimaciones de recuperación acumulativa se muestran en la población general (Panel A), en pacientes con una puntuación basal de 4 en la escala ordinal (no recibir oxígeno. Panel B), en aquellos con una puntuación basal de 5 (recibir oxígeno. Panel C), en aquellos con una puntuación basal de 6 (recibir oxígeno de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva.

Panel D), y Tabla 2. Tabla 2., Resultados generales y según puntaje en la escala ordinal en la población con intención de tratar. Figura 3.

Figura 3. Tiempo de recuperación según el subgrupo. Los anchos de los intervalos de confianza no se han ajustado en función de la multiplicidad y, por lo tanto, no se pueden utilizar para inferir los efectos del tratamiento.

La raza y el grupo étnico fueron reportados por los pacientes. Los pacientes en el grupo de remdesivir tuvieron un tiempo de recuperación más corto que los pacientes en el grupo de placebo (mediana, 11 días, en comparación con 15 días. Relación de tasa para la recuperación, 1,32.

95% intervalo de confianza [IC], 1,12 a 1,55. P<0.,001. 1059 pacientes (Figura 2 y Tabla 2).

Entre los pacientes con una puntuación ordinal basal de 5 (421 pacientes), la tasa de recuperación fue de 1,47 (IC del 95%. 1,17 a 1,84). Entre los pacientes con una puntuación basal de 4 (127 pacientes) y aquellos con una puntuación basal de 6 (197 pacientes), la tasa de recuperación estimada fue de 1,38 (IC del 95%.

0,94 a Para aquellos que recibieron ventilación mecánica o ECMO al momento de la inscripción (puntuaciones ordinales de referencia de 7. 272 pacientes), la tasa de recuperación fue de 0,95 (IC 95%, 0,64 a 1,42)., Una prueba de interacción del tratamiento con la puntuación basal en la escala ordinal no fue significativa. Se realizó un análisis de ajuste de la puntuación ordinal basal como variable de estratificación para evaluar el efecto general (del porcentaje de pacientes en cada categoría de puntuación ordinal al inicio) sobre el resultado primario.

Este análisis ajustado produjo una estimación tratamiento-efecto similar (rate ratio para la recuperación, 1,31. IC 95%, 1,12 a 1,54. 1017 pacientes).

La Tabla S2 del Apéndice Complementario muestra los resultados según el estrato de gravedad basal de leve a moderado en comparación con grave., Los pacientes que se sometieron a aleatorización durante los primeros 10 días después del inicio de los síntomas tuvieron un ratio de tasa para la recuperación de 1,28 (IC 95%, 1,05 a 1,57. 664 pacientes), mientras que los pacientes que se sometieron a aleatorización más de 10 días después del inicio de los síntomas tuvieron un ratio de tasa para la Resultado secundario clave Las probabilidades de mejora en la puntuación de la escala ordinal fueron mayores en el grupo de remdesivir, según lo determinado por un modelo de probabilidades proporcionales en la visita al día 15, que en el grupo de placebo (probabilidades de mejora, 1,50. IC del 95%, 1,18 a 1.,91.

P=0,001. 844 pacientes) (Tabla 2 y Fig. S5).

La mortalidad fue numéricamente menor en el grupo de remdesivir que en el grupo de placebo, pero la diferencia no fue significativa (razón de riesgo para la muerte, 0,70. IC del 95%, 0,47 a 1,04. 1059 pacientes).

El Kaplan–Meier estimaciones de la mortalidad a los 14 días fueron de 7,1% y el 11,9% en el remdesivir y placebo, respectivamente (Tabla 2). Las estimaciones de Kaplan–Meier de la mortalidad por 28 días no son reportadas en este análisis preliminar, dado el gran número de pacientes que todavía tenían que completar el día 29 visitas., Un análisis con ajuste para la puntuación ordinal basal como variable de estratificación mostró una razón de riesgo para la muerte de 0,74 (IC 95%, 0,50 a 1,10). Resultados de seguridad Se produjeron acontecimientos adversos graves en 114 pacientes (21,1%) en el grupo de remdesivir y 141 pacientes (27,0%) en el grupo de placebo (Tabla S3).

Los investigadores del sitio consideraron que 4 acontecimientos (2 en cada grupo) estaban relacionados con remdesivir o placebo. Hubo 28 acontecimientos adversos graves del fracaso respiratorio en el grupo de remdesivir (el 5,2% de pacientes) y 42 en el grupo del placebo (el 8,0% de pacientes)., La insuficiencia respiratoria aguda, la hipotensión, la neumonía viral y la lesión renal aguda fueron ligeramente más comunes entre los pacientes del grupo placebo. No se consideraron muertes relacionadas con la asignación de tratamiento, según lo juzgado por los investigadores del sitio.

Se produjeron acontecimientos adversos de grado 3 o 4 en 156 pacientes (28,8%) en el grupo de remdesivir y en 172 en el grupo de placebo (33,0%) (Tabla S4). Los acontecimientos adversos más frecuentes en el grupo de remdesivir fueron anemia o disminución de la hemoglobina (43 acontecimientos [7.9%], en comparación con 47 [9.,en el grupo placebo). Lesión renal aguda, disminución de la tasa de filtración glomerular estimada o aclaramiento de creatinina, o aumento de la creatinina en sangre (40 eventos [7.40 en comparación con 38 [7.30 pirexia (27 eventos [5.0], en comparación con 17 [3.30 hiperglucemia o aumento del nivel de glucosa en sangre (22 eventos [4.10 en comparación con 17aminotransferasa, o ambos (22 eventos [4,1 %], en comparación con 31 [5,9 %])., De lo contrario, no se encontró que la incidencia de eventos adversos fuera significativamente diferente entre el grupo de remdesivir y el grupo placebo.Diseño y supervisión del ensayo El ensayo RECOVERY fue diseñado para evaluar los efectos de los posibles tratamientos en pacientes hospitalizados con Covid-19 en 176 organizaciones del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido y contó con el apoyo del Instituto Nacional de Investigación en Salud Red de Investigación Clínica.

(Los detalles sobre este ensayo se proporcionan en el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.,) El ensayo está siendo coordinado por el Departamento de Salud de la Población de Nuffield de la Universidad de Oxford, el patrocinador del ensayo. Aunque la aleatorización de los pacientes para recibir dexametasona, hidroxicloroquina o lopinavir, ritonavir ahora se ha detenido, el ensayo continúa la aleatorización a grupos que reciben azitromicina, tocilizumab o plasma convaleciente., Los pacientes hospitalizados eran elegibles para el ensayo si tenían sospecha clínica o confirmación de laboratorio de infección por el SARS-CoV-2 y no tenían antecedentes médicos que, en opinión del médico tratante, pudieran poner a los pacientes en riesgo sustancial si fueran a participar en el ensayo. Inicialmente, el reclutamiento se limitaba a pacientes que tenían al menos 18 años de edad, pero el límite de edad se eliminó a partir del 9 de mayo de 2020.

Las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia eran elegibles. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes o de un representante legal si no pudieron proporcionar el consentimiento., El ensayo se llevó a cabo de acuerdo con los principios de las pautas de buenas prácticas clínicas de la Conferencia Internacional de Armonización y fue aprobado por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido y el Comité de Ética de Investigación de Cambridge East. El protocolo con su plan de análisis estadístico está disponible en NEJM.org y en el sitio web del ensayo en www.recoverytrial.net.

La versión inicial del manuscrito fue redactada por los primeros y últimos autores, desarrollada por el comité de redacción y aprobada por todos los miembros del comité directivo del ensayo., Los financiadores no tuvieron ninguna función en el análisis de los datos, en la preparación o aprobación del manuscrito, o en la decisión de presentar el manuscrito para su publicación. Los primeros y últimos miembros del comité de redacción responden por la integridad y precisión de los datos y por la fidelidad del ensayo al protocolo y al plan de análisis estadístico., Aleatorización Recopilamos datos de referencia utilizando un formulario de informe de casos basado en la Web que incluía datos demográficos, el nivel de apoyo respiratorio, las principales enfermedades coexistentes, la idoneidad del tratamiento de ensayo para un paciente en particular y la disponibilidad de tratamiento en el sitio de ensayo. La aleatorización se realizó con el uso de un sistema basado en Web con ocultación de la asignación de grupo de ensayo., Se asignó a los pacientes elegibles y consentidos en una proporción 2:1 para recibir el estándar habitual de atención solo o el estándar habitual de atención más dexametasona oral o intravenosa (a una dosis de 6 mg una vez al día) durante un máximo de 10 días (o hasta el alta hospitalaria si antes) o para recibir uno de los otros tratamientos adecuados En algunos pacientes, la dexametasona no estaba disponible en el hospital en el momento de la inscripción o el médico gerente consideró que estaba definitivamente indicada o definitivamente contraindicada., Estos pacientes fueron excluidos de la entrada en la comparación aleatorizada entre dexametasona y el cuidado habitual y, por lo tanto, no se incluyeron en este informe.

El tratamiento asignado aleatoriamente fue prescrito por el clínico tratante. Los pacientes y los miembros locales del personal del ensayo conocían los tratamientos asignados. Procedimientos Se debía completar un único formulario de seguimiento en línea cuando los pacientes fueron dados de alta o habían muerto o a los 28 días después de la aleatorización, lo que ocurriera primero., Se registró información sobre la adherencia de los pacientes al tratamiento asignado, la recepción de otros tratamientos de ensayo, la duración del ingreso, la recepción de soporte respiratorio (con duración y tipo), la recepción de soporte renal y el estado vital (incluida la causa de la muerte).

Además, obtuvimos datos de rutina de atención médica y registro, incluyendo información sobre el estado vital (con fecha y causa de muerte), alta hospitalaria y terapia de apoyo respiratorio y renal., Medidas de resultado El resultado principal fue la mortalidad por cualquier causa dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización. Se especificaron análisis adicionales a los 6 meses. Los resultados secundarios fueron el tiempo hasta el alta hospitalaria y, entre los pacientes que no recibieron ventilación mecánica invasiva en el momento de la aleatorización, la posterior recepción de ventilación mecánica invasiva (incluida la oxigenación de la membrana extracorpórea) o la muerte., Otros resultados clínicos preespecificados incluyeron mortalidad específica por causa, recepción de hemodiálisis renal o hemofiltración, arritmia cardíaca mayor (registrada en un subgrupo) y recepción y duración de la ventilación.

Análisis estadístico Como se indica en el protocolo, no se pudieron estimar los tamaños de muestra apropiados cuando se planificaba el ensayo al comienzo de la pandemia de Covid-19., A medida que avanzaba el ensayo, el comité directivo del ensayo, cuyos miembros desconocían los resultados de las comparaciones del ensayo, determinó que si la mortalidad a 28 días era del 20%, la inscripción de al menos 2000 pacientes en el grupo de dexametasona y 4000 en el grupo de atención habitual proporcionaría una potencia de al menos 90% a un valor P bilateral, En consecuencia, el 8 de junio de 2020, el comité directivo cerró el reclutamiento para el grupo de dexametasona, ya que la inscripción había superado los pacientes 2000. Para el resultado primario de la mortalidad a 28 días, se utilizó la razón de riesgo de la regresión de Cox para estimar la razón de la tasa de mortalidad. Entre los pocos pacientes (0,1%) que no habían sido seguidos durante 28 días en el momento del corte de datos el 6 de julio de 2020, los datos fueron censurados en esa fecha o el día 29 si el paciente ya había sido dado de alta., Es decir, en ausencia de información en contrario, se suponía que estos pacientes habían sobrevivido durante 28 días.

Las curvas de supervivencia de Kaplan se construyeron para mostrar la mortalidad acumulada durante el período de 28 días. La regresión Cox se utilizó para analizar el resultado secundario del alta hospitalaria en 28 días, con censura de los datos del día 29 para los pacientes que habían fallecido durante la hospitalización., Para el resultado secundario compuesto preespecificado de ventilación mecánica invasiva o muerte dentro de los 28 días (entre los pacientes que no estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva al azar), no estaba disponible la fecha exacta de ventilación mecánica invasiva, por lo que se utilizó un modelo de regresión log-binomial para estimar la relación de riesgo. Tabla 1.

Tabla 1. Características de los pacientes en línea de base, según la asignación de tratamiento y nivel de apoyo respiratorio. A través del juego de azar en la aleatorización no estratificada, la edad media fue 1.,1 años mayor entre los pacientes del grupo de dexametasona que entre los del grupo de atención habitual (Tabla 1).

Para dar cuenta de este desequilibrio en un factor pronóstico importante, las estimaciones de las relaciones de tasa se ajustaron para la edad basal en tres categorías (<70 años, 70 a 79 años, y ≥80 años). Este ajuste no se especificó en la primera versión del plan de análisis estadístico, sino que se añadió una vez que el desequilibrio en la edad se hizo evidente. Los resultados sin ajuste por edad (correspondientes a la primera versión del plan de análisis) se presentan en el apéndice suplementario., Se realizaron análisis especificados del resultado primario en cinco subgrupos, definidos por características al azar.

Edad, sexo, nivel de soporte respiratorio, días desde el inicio de los síntomas y riesgo de mortalidad previsto a 28 días. (Una vez que se haya completado la recopilación de datos, se llevará a cabo otro análisis de subgrupos previamente especificado con respecto a la raza.) En subgrupos preespecificados, estimamos ratios de tasa (o ratios de riesgo en algunos análisis) y sus intervalos de confianza utilizando modelos de regresión que incluyeron un término de interacción entre la asignación del tratamiento y el subgrupo de interés., Las pruebas de Chi-cuadrado para la tendencia lineal en las estimaciones de registro específicas del subgrupo se realizaron de acuerdo con el plan previamente especificado. Todos los valores P son de dos caras y se muestran sin ajuste para múltiples pruebas.

Todos los análisis se realizaron de acuerdo con el principio de intención de tratar. La base de datos completa está en manos del equipo de ensayo, que recopiló los datos de los sitios de ensayo y realizó los análisis en el Departamento de Salud de la Población de Nuffield, Universidad de Oxford.Tabla de población de ensayo 1. Tabla 1.

Características de los participantes en el ensayo ARNm-1273 en la inscripción., Los 45 participantes inscritos recibieron su primera vacunación entre el 16 de marzo y el 14 de abril de 2020 (Fig. S1). Tres participantes no recibieron la segunda vacunación, incluyendo uno en el grupo de 25-μg que tenía urticaria en ambas piernas, con el inicio 5 días después de la primera vacunación, y dos (uno en el grupo de 25-μg y otro en el grupo de 250-μg) que omitieron la segunda ventana de vacunación debido al aislamiento Todos continuaron asistiendo a visitas de prueba programadas., Las características demográficas de los participantes en la inscripción se proporcionan en la Tabla 1.

Seguridad de la vacuna No se observaron acontecimientos adversos graves y no se cumplieron normas de detención de ensayos previamente especificadas. Como se señaló anteriormente, un participante en el grupo de 25-μg fue retirado debido a un evento adverso no solicitado, urticaria transitoria, que se consideró relacionado con la primera vacunación. Figura 1.

Figura 1. Eventos adversos sistémicos y locales. La gravedad de los acontecimientos adversos solicitados se calificó como leve, moderada o grave (ver Tabla S1).,Después de la primera vacunación, los eventos adversos sistémicos solicitados fueron notificados por 5 participantes (33%) en el grupo de 25-μg, 10 (67%) en el grupo de 100-μg y 8 (53%) en el grupo de 250-μg.

Todos fueron de gravedad leve o moderada (Figura 1 y Tabla S2). Los acontecimientos adversos sistémicos solicitados fueron más frecuentes después de la segunda vacunación y ocurrieron en 7 de 13 participantes (54%) en el grupo de 25-μg, los 15 en el grupo de 100-μg y los 14 en el grupo de 250-μg, con 3 de esos participantes (21%) informando uno o más acontecimientos graves. Ninguno de los participantes tuvo fiebre después de la primera vacunación., Después de la segunda vacunación, ninguno de los participantes en el grupo de 25-μg, 6 (40%) en el grupo de 100-μg y 8 (57%) en el grupo de 250-μg notificaron fiebre.

Uno de los eventos (temperatura máxima, 39.6°C) en el grupo de 250-μg se clasificó grave. (En el Apéndice Complementario se proporcionan detalles adicionales sobre eventos adversos para ese participante.) Los eventos adversos locales, cuando están presentes, fueron casi todos leves o moderados, y el dolor en el lugar de la inyección fue común., En ambas vacunas, los eventos adversos sistémicos y locales solicitados que ocurrieron en más de la mitad de los participantes incluyeron fatiga, escalofríos, dolor de cabeza, mialgia y dolor en el sitio de la inyección. La evaluación de los valores de laboratorio clínico de seguridad de grado 2 o superior y los eventos adversos no solicitados no revelaron patrones de preocupación (Apéndice complementario y Tabla S3).

Tabla de respuestas de anticuerpos de unión SARS-CoV-2 2. Tabla 2. Respuestas de ensayo de inmunogenicidad humoral media geométrica al ARNm-1273 en participantes y en muestras de suero convaleciente.

Figura 2. Figura 2., SARS-CoV-2 Anticuerpo y Neutralización Respuestas. Se muestran los títulos de IgG de ensayo inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) de punto final recíproco medio geométrico a S-2P (Panel A) y dominio de unión al receptor (Panel B), respuestas PsVNA ID50 (Panel C) y respuestas PRNT80 del virus vivo (Panel D).

En los paneles A y B, las cajas y las barras horizontales denotan el rango intercuartílico (IQR) y el área mediana bajo la curva (AUC), respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR., El panel de suero convaleciente incluye muestras de 41 participantes. Puntos rojos indican las 3 muestras que también fueron probadas en el ensayo PRNT.

Los otros 38 especímenes fueron utilizados para calcular estadísticas resumidas para la gráfica de caja en el panel de suero convaleciente. En el panel C, las cajas y las barras horizontales denotan IQR y ID50 mediana, respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR.

En el panel de suero convaleciente, los puntos rojos indican las 3 muestras que también fueron probadas en el ensayo PRNT., Los otros 38 especímenes se utilizaron para calcular estadísticas resumidas para el diagrama de caja en el panel convaleciente. En el Panel D, las cajas y las barras horizontales denotan IQR y PRNT80 mediana, respectivamente. Los puntos finales de bigotes son iguales a los valores máximos y mínimos por debajo o por encima de la mediana ±1.5 veces el IQR.

Las tres muestras de suero convaleciente también se probaron en ensayos ELISA y PsVNA. Debido a la naturaleza intensiva del ensayo PRNT, para este informe preliminar, los resultados de PRNT solo estaban disponibles para los grupos de dosis de 25-μg y 100-μg.,Los títulos medios geométricos (GMT) de anticuerpos de unión a S-2P aumentaron rápidamente después de la primera vacunación, con seroconversión en todos los participantes al día 15 (Tabla 2 y Figura 2A). Las respuestas dependientes de la dosis a la primera y segunda vacunación fueron evidentes.

Las respuestas de anticuerpos específicos del dominio de unión a receptores fueron similares en patrón y magnitud (Figura 2B)., Para ambos ensayos, la magnitud mediana de las respuestas de anticuerpos después de la primera vacunación en los grupos de dosis de 100-μg y 250-μg fue similar a la magnitud mediana en las muestras de suero convalecientes, y en todos los grupos de dosis la magnitud mediana después de la segunda vacunación fue en el cuartil superior, Los GMTs de ELISA de S-2P en el día 57 (299.751 [intervalo de confianza del 95 % {CI}, 206.071 a 436.020] en el grupo de 25-μg, 782.719 [IC del 95 %, 619.310 a 989.244] en el grupo de 100-μg y 1.192.154 [IC del 95 %, 924.878 a 1.536.669] en el grupoCI, 81.543 a 247.768]). Respuestas de neutralización del SARS-CoV-2 Ningún participante tuvo respuestas detectables de PsVNA antes de la vacunación. Después de la primera vacunación, se detectaron respuestas de PsVNA en menos de la mitad de los participantes, y se observó un efecto de dosis (dilución inhibitoria al 50% [ID50].

Figura 2C, Fig., S8, y Tabla 2. 80% de dilución inhibitoria [ID80]. Fig.

S2 y Tabla S6). Sin embargo, después de la segunda vacunación, se identificaron respuestas a PsVNA en muestras de suero de todos los participantes. Las respuestas más bajas fueron en el grupo de dosis de 25-μg, con una media geométrica ID50 de 112,3 (IC 95%, 71,2 a 177,1) en el día 43.

Las respuestas más altas en los grupos de 100-μg y 250-μg fueron similares en magnitud (media geométrica ID50, 343,8 [IC 95%, 261,2, Estas respuestas fueron similares a los valores en la mitad superior de la distribución de valores para muestras de suero convaleciente. Antes de la vacunación, ningún participante tuvo una neutralización detectable del 80% del virus vivo a la concentración sérica más alta probada (dilución 1:8) en el ensayo PRNT. En el dÃa 43, se detectó una actividad neutralizante de virus de tipo salvaje capaz de reducir la infectividad del SARS-CoV-2 en un 80% o más (PRNT80) en todos los participantes, con respuestas geométicas medias de PRNT80 de 339.7 (IC 95%, 184.0 a 627.1) en el grupo de 25-üg y, Las respuestas medias neutralizantes del PRNT80 fueron generalmente iguales o superiores a los valores de las tres muestras de suero convaleciente analizadas en este ensayo.

Se observó un buen acuerdo dentro y entre los valores de los ensayos de unión para S-2P y el dominio de unión al receptor y la actividad neutralizante medida por PsVNA y PRNT (Figs. S3 a S7), que proporciona soporte ortogonal para cada ensayo en la caracterización de la respuesta humoral inducida por el ARNm-1273. Respuestas de la célula T SARS-CoV-2 Las dosis del ¼ g 25-Î y del ¼ g 100-Î provocaron respuestas de la célula T CD4 (Figs., S9 y S10) que en la estimulación por grupos de péptidos específicos de S estaban fuertemente sesgados hacia la expresión de citocinas Th1 (factor de necrosis tumoral α >.

Interleucina 2 >. Interferón γ), con una expresión mínima de citocinas de células T auxiliares tipo 2 (Th2) (interleucina 4 e interleucina 13). Las respuestas de células T CD8 a S-2P se detectaron a niveles bajos después de la segunda vacunación en el grupo de dosis de 100-μg (Fig.

S11).Diseño y supervisión del ensayo Realizamos este ensayo de tres grupos en 55 hospitales en Brasil., El ensayo fue diseñado por el comité ejecutivo (véase el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org) y aprobado por la Comisión Nacional Brasileña de Ética de Investigación, la Agencia Brasileña de Regulación Sanitaria (ANVISA) y los comités de ética en los sitios participantes. El ensayo fue financiado por los hospitales e institutos de investigación que participan en la Coalición Covid-19 Brasil (ver el Apéndice Complementario). EMS Pharma proporcionó fondos adicionales y apoyo logístico para el ensayo y también donó y suministró los medicamentos de ensayo., EMS Pharma no tuvo ninguna función en la realización del ensayo, el análisis o la decisión de presentar el manuscrito para su publicación.

El ensayo fue supervisado por un comité internacional independiente de seguimiento de datos y seguridad. El comité ejecutivo garantiza la integridad y exactitud de los datos y la fidelidad del ensayo al protocolo (disponible en NEJM.org). Participantes El ensayo incluyó pacientes consecutivos que tenían 18 años de edad o más y que habían sido hospitalizados con Covid-19 sospechoso o confirmado con 14 o menos días desde el inicio del síntoma.,el ensayo fueron el uso de oxígeno suplementario a una velocidad de más de 4 litros por minuto administrado por una cánula nasal o a un nivel de al menos 40% administrado por una máscara Venturi.

El uso de oxígeno suplementario administrado por una cánula nasal de alto flujo o ventilación invasiva o no invasiva. Uso previo de cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina o cualquier otro macrólidointervalo (QTc) de al menos 480 mseg., En el apéndice suplementario se proporciona información completa sobre los criterios de inclusión y exclusión. Todos los pacientes proporcionaron consentimiento informado por escrito o electrónico antes de la aleatorización.

Aleatorización, intervenciones y seguimiento Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1:1 para recibir atención estándar (grupo control), atención estándar más hidroxicloroquina a una dosis de 400 mg dos veces al día durante 7 días (grupo solo con hidroxicloroquina) o atención estándar más hidroxicloroquina a una dosis de 400 mg dos veces al día más azitromicina a una dosis de 500, La aleatorización se realizó en bloques de seis y se estratificó de acuerdo con el uso o no uso de oxígeno suplementario en el momento de la aleatorización. La aleatorización se realizó de forma centralizada mediante un sistema electrónico de formularios de informe de casos (RedCap) como se describe en el apéndice suplementario.12 La atención estándar actual para Covid-19 fue a discreción de los médicos tratantes. Se permitió el uso de glucocorticoides, otros inmunomoduladores, agentes antibióticos y agentes antivirales (ver el Apéndice Complementario)., La administración de hidroxicloroquina o cloroquina no se permitió en el grupo control, y el uso de macrólidos no se permitió en el grupo control o en el grupo de hidroxicloroquina solo.

Se proporcionó orientación a los investigadores sobre cómo ajustar o interrumpir el tratamiento de acuerdo con los efectos secundarios y las anomalías de laboratorio. Los datos se recogieron diariamente, desde la aleatorización hasta el día 15, en el formulario electrónico de informe de casos., Para los pacientes que fueron dados de alta antes del día 15, una llamada telefónica estructurada to el paciente o la familia del paciente se llevó a cabo en o después del día 15 por un entrevistador que no estaba al tanto del grupo de ensayo asignado con el fin de evaluar el estado vital y volver a las actividades rutinarias. Resultados El resultado primario fue el estado clínico a los 15 días, evaluado con el uso de una escala ordinal de siete niveles., Las puntuaciones en la escala se definieron de la siguiente manera.

Una puntuación de 1 indicó no hospitalizado sin limitaciones en las actividades. 2, no hospitalizado pero con limitaciones en las actividades. 3, hospitalizado y no recibiendo oxígeno suplementario.

4, hospitalizado y recibiendo oxígeno suplementario. 5, hospitalizado y recibiendo suplementos de oxígeno administrado por una cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva. 6,, Los resultados secundarios incluyeron el estado clínico a los 7 días, evaluado con el uso de una escala ordinal de seis niveles (ver más abajo y ver el Apéndice Complementario).

Una indicación de intubación dentro de los 15 días. La recepción de oxígeno suplementario administrado por una cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva entre la aleatorización y 15 días. Duración de la, Un día vivo y libre de soporte respiratorio se definió como cualquier día en el que el paciente no recibió oxígeno suplementario o ventilación mecánica invasiva o no invasiva, desde la aleatorización hasta el día 15.

A los pacientes que murieron durante la ventana de 15 días se les asignó un valor de 0 días vivos y libres de apoyo respiratorio en esta evaluación. Los resultados de seguridad se enumeran en el apéndice suplementario., Todos los resultados del ensayo fueron evaluados por los investigadores del sitio, que conocían las asignaciones del grupo del ensayo (excepto como se indicó anteriormente para los pacientes que habían sido dados de alta antes del día 15 y que fueron evaluados para el resultado primario mediante una entrevista telefónica ciega). No se realizó una adjudicación formal de los resultados del ensayo.

Cálculo de tamaño de muestra y cambios de protocolo Originalmente habíamos planeado que el ensayo incluyera a 630 pacientes, utilizando la población de análisis de intención de tratar, con un resultado ordinal de seis niveles como el resultado principal, como se describe en el Apéndice Suplementario., Sin embargo, antes de que se llevara a cabo el primer análisis provisional, cambiamos la evaluación de resultados primarios a la escala ordinal de siete niveles y la población de análisis principal de la población de intención de tratar a una población de intención de tratar modificada que incluía solo pacientes con un diagnóstico de Covid-19 que había sido confirmada por pruebas de, El cambio en el uso de la escala ordinal de siete niveles fue adoptado porque el 10 de abril de 2020 (antes de que el primer paciente matriculado hubiera alcanzado los 15 días de seguimiento), establecimos la capacidad de obtener información de 15 días sobre las limitaciones en las actividades con el uso de entrevistas telefónicas ciegas. Por lo tanto, agregamos otro nivel al resultado ordinal de seis niveles, dividiendo el primer nivel (no hospitalizado) en dos niveles (nivel 1, no hospitalizado y sin limitaciones en las actividades. Y nivel 2, no hospitalizado pero con limitaciones en las actividades)., Se adoptó el cambio en la población de intención de tratar modificada porque, bajo la hipótesis de que el tratamiento tendría efectos beneficiosos sobre el resultado primario solo para los pacientes que tenían un diagnóstico confirmado, la inclusión de casos no confirmados disminuiría el tamaño y el poder estimados del efecto.

Como cambio relacionado, agregamos la adjudicación externa de casos no confirmados, que fueron clasificados como probables, posibles o probablemente no Covid-19 (véase el Apéndice Suplementario)., El tamaño de la muestra se revisó con el uso de la distribución general del resultado ordinal de siete niveles en el día 15 observado entre los primeros 120 pacientes, con los niveles 1 a 7 con las siguientes proporciones de pacientes. 60%, 19%, 7%, 1%, 1%, 5% y 7%, respectivamente. Con 630 pacientes que se habían sometido a aleatorización y 510 pacientes incluidos en el análisis de intención de tratar modificado, calculamos que el ensayo tendría un 80% de potencia para detectar un odds ratio de 0.,5 entre grupos (comparaciones de dos por dos), a un nivel de significancia del 5% y con ajuste de Bonferroni para comparaciones múltiples (α=5%, dividido por 3 para cada comparación).13 Análisis estadístico El resultado primario se analizó mediante regresión logística ordinal mixta con intercepción aleatoria según sitio, suponiendo probabilidades proporcionales.

Informamos todas las comparaciones de dos en dos. Los resultados binarios se evaluaron con el uso de un modelo mixto de logística-regresión, excepto la mortalidad intrahospitalaria, que se evaluó con un modelo de riesgos proporcionales de Cox., Los resultados continuos se evaluaron mediante regresión lineal generalizada o modelos mixtos para variables repetidas, según corresponda. Todos los modelos se ajustaron según la edad y el uso de oxígeno suplementario al ingreso.

También se realizaron análisis de sensibilidad que incluyeron a todos los pacientes que habían sido sometidos a aleatorización (población intención de tratar) y análisis de sensibilidad para el resultado primario para los siguientes grupos. Pacientes con Covid-19 definitivo, probable o posible. Y pacientes con Covid-19 definitivo o probable.

Se consideraron dos poblaciones adicionales., Una población de eficacia incluyó pacientes con un diagnóstico confirmado que recibieron al menos una dosis del fármaco de ensayo asignado. La población de seguridad incluyó pacientes de acuerdo con los medicamentos recibidos, independientemente del grupo de ensayo asignado o el resultado de las pruebas de Covid-19. Se planificaron tres análisis provisionales, que se realizarán cuando 120 pacientes, 315 pacientes y 504 pacientes habían completado 15 días de seguimiento.

Sin embargo, solo se realizó el primer análisis provisional., Debido a la inscripción más rápida de lo esperado, los datos de resultados primarios para el segundo y tercer análisis provisionales solo estaban disponibles después de que se finalizó el reclutamiento del ensayo. Tras un debate con el comité de seguimiento de datos y seguridad, se cancelaron los análisis provisionales segundo y tercero. El monitoreo de datos y seguridad comité utilizó Haybittle–Peto14 detener límites, con un P-valor umbral de menos de 0.001 a interrumpir el juicio para la seguridad y un P-valor umbral de menos de 0,0001 a interrumpir el ensayo de eficacia., No ajustamos los valores finales de la prueba de hipótesis para análisis secuenciales.

Los análisis se realizaron con el uso del software R (R Core Team).Los valores de 15 P para el resultado primario se ajustaron con el uso de la corrección de Bonferroni. No se notifican valores de P para los resultados secundarios. Los anchos de los intervalos de confianza para los resultados secundarios no se han ajustado para comparaciones múltiples, por lo que los intervalos no deben utilizarse para inferir los efectos definitivos del tratamiento.

Los valores P para los análisis de seguridad no se ajustaron dada la importancia de identificar posibles señales de daño., Los detalles adicionales sobre los análisis estadísticos se proporcionan en el apéndice suplementario.Gráfico interactivoExiste un amplio consenso en que las pruebas generalizadas de SARS-CoV-2 son esenciales para reabrir de forma segura los Estados Unidos. Una gran preocupación ha sido la disponibilidad de las pruebas, pero la precisión de las pruebas puede resultar un problema mayor a largo plazo.Si bien el debate se ha centrado en la precisión de las pruebas de anticuerpos, que identifican la infección anterior, las pruebas de diagnóstico, que identifican la infección actual, han recibido menos atención. Pero las pruebas diagnósticas inexactas socavan los esfuerzos para contener la pandemia.,Las pruebas de diagnóstico (generalmente con un hisopo nasofaríngeo) pueden ser inexactas de dos maneras.

Un resultado falso positivo etiqueta erróneamente a una persona infectada, con consecuencias que incluyen la cuarentena innecesaria y el rastreo de contactos. Los resultados falsos negativos son más consecuentes, porque las personas infectadas — que podrían ser asintomáticas — no pueden ser aisladas y pueden infectar a otros.,Dada la necesidad de saber qué tan bien las pruebas de diagnóstico descartan la infección, es importante revisar la evaluación de la exactitud de la prueba por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y los investigadores clínicos, así como la interpretación de los resultados de la prueba en una pandemia.La FDA ha otorgado autorizaciones de uso de emergencia (EUAs) a fabricantes de pruebas comerciales y ha emitido orientación sobre la validación de pruebas.1 La agencia requiere la medición del rendimiento de las pruebas analíticas y clínicas., La sensibilidad analítica indica la probabilidad de que la prueba sea positiva para el material que contiene cepas de virus y la concentración mínima que la prueba puede detectar. La especificidad analítica indica la probabilidad de que la prueba sea negativa para el material que contiene patógenos distintos del virus diana.Las evaluaciones clínicas, evaluando el rendimiento de una prueba en muestras de pacientes, varían entre los fabricantes., La FDA prefiere el uso de "especímenes clínicos naturales" pero ha permitido el uso de "especímenes artificiales" producidos agregando ARN viral o virus inactivado al material clínico sobrante.

Por lo general, los estudios de rendimiento de prueba implican tener pacientes se someten a una prueba de índice y una "estándar de referencia" prueba determinar su verdadero estado. La sensibilidad clínica es la proporción de pruebas de índice positivo en pacientes que de hecho tienen la enfermedad en cuestión. La sensibilidad y su medición pueden variar con el entorno clínico., Para una persona enferma, es probable que la prueba estándar de referencia sea un diagnóstico clínico, idealmente establecido por un panel de adjudicación independiente cuyos miembros desconocen los resultados de la prueba de índice.

Para el SARS-CoV-2, no está claro si la sensibilidad de cualquier prueba comercial autorizada por la FDA se ha evaluado de esta manera., Bajo los EUAs, la FDA permite a las compañías demostrar el rendimiento de la prueba clínica estableciendo el acuerdo de la nueva prueba con una prueba autorizada de reacción de cadena de polimerasa inversa (RT-PCR) en material positivo conocido de personas sintomáticas o especímenes artificiales. El uso de muestras positivas o artificiales conocidas puede llevar a sobreestimar la sensibilidad de la prueba, ya que los hisopos pueden omitir el material infectado en la práctica.,1El diseño de un estándar de referencia para medir la sensibilidad de las pruebas de SARS-CoV-2 en personas asintomáticas es un problema sin resolver que requiere atención urgente para aumentar la confianza en los resultados de las pruebas con fines de rastreo de contactos o detección. Simplemente seguir a las personas para el desarrollo posterior de los síntomas puede ser inadecuado, ya que pueden permanecer asintomáticas pero ser infecciosas.

La evaluación de la sensibilidad clínica en personas asintomáticas no había sido reportada para ninguna prueba comercial al 1 de junio de 2020.,Dos estudios de Wuhan, China, despiertan preocupación por las pruebas de RT-PCR falsas negativas en pacientes con enfermedad aparente de Covid-19. En una preimpresión, Yang et al. Describió 213 pacientes hospitalizados con Covid-19, de los cuales 37 estaban críticamente enfermos.2 Recogieron 205 hisopos de garganta, 490 hisopos nasales y 142 muestras de esputo (mediana, 3 por paciente) y utilizaron una prueba RT-PCR aprobada por el regulador chino.

En los días 1 a 7 después del inicio de la enfermedad, el 11% de las muestras de esputo, el 27% de las nasales y el 40% de las muestras de garganta se consideraron falsamente negativas. Zhao et al., estudió 173 pacientes hospitalizados con infección respiratoria aguda de los síntomas y una TAC de tórax “typical” de Covid-19, o el SARS-CoV-2 detectados en al menos una muestra respiratoria. Se observó seroconversión anticuerpo en 93%.Por lo tanto, es una de las mejores herramientas para la gestión de la información y la gestión de la información.

Ninguno de los estudios informó el uso de un panel independiente, sin conocer los resultados de las pruebas de índice, para establecer un diagnóstico final de la enfermedad de Covid-19, lo que puede haber sesgado a los investigadores hacia la sobreestimación de la sensibilidad.,Por lo tanto, es una empresa dedicada al desarrollo de soluciones tecnológicas y a la gestión de proyectos, desarrollo de soluciones tecnológicas y de gestión de proyectos.4 Sin embargo, la certeza de la evidencia se consideró muy baja debido a la heterogeneidad de las estimaciones de sensibilidad entre los estudios, la falta de cegamiento a los resultados de las pruebas de índice en el establecimiento de diagnósticos y la falta de información sobre las características clave de RT-PCR.4 Tomada en su conjunto, la evidencia, aunque limitada, suscita preocupación por los frecuentes resultados de RT-PCR falsos negativos.,Si las pruebas diagnósticas del SARS-CoV-2 fueran perfectas, una prueba positiva significaría que alguien porta el virus y una prueba negativa que no lo hacen. Con pruebas imperfectas, un resultado negativo significa solo que es menos probable que una persona esté infectada. Para calcular qué tan probable, uno puede usar el teorema de Bayes, que incorpora información sobre la persona y la precisión de la prueba (recientemente revisado5).

Para una prueba negativa, hay dos entradas clave. Probabilidad previa a la prueba — una estimación, antes de la prueba, de la probabilidad de la persona’s de ser infectado — y sensibilidad de la prueba., La probabilidad pretest podría depender de la prevalencia local de Covid-19, los antecedentes de exposición al SARS-CoV-2 y los síntomas. Idealmente, la sensibilidad clínica y la especificidad de cada prueba se medirían en varias situaciones clínicamente relevantes de la vida real (por ejemplo, fuentes de muestras variadas, tiempo y gravedad de la enfermedad).Supongamos que una prueba de RT-PCR fue perfectamente específica (siempre negativa en personas no infectadas con SARS-CoV-2) y que la probabilidad de prueba previa para alguien que, digamos, se sentía enfermo después del contacto cercano con alguien con Covid-19 fue del 20%., Si la sensibilidad de la prueba fuera del 95% (el 95% de las personas infectadas resulta positivo), la probabilidad posterior a la prueba de infección con una prueba negativa sería del 1%, lo que podría ser lo suficientemente bajo como para considerar a alguien no infectado y puede proporcionarles seguridad en visitar a familiares de alto riesgo.

La probabilidad posterior a la prueba permanecería por debajo del 5% incluso si la probabilidad previa a la prueba fuera tan alta como 50%, una estimación más razonable para alguien con exposición reciente y síntomas tempranos en un área de "punto caliente".,Pero la sensibilidad para muchas pruebas disponibles parece ser sustancialmente menor. Los estudios citados anteriormente sugieren que el 70% es probablemente una estimación razonable. En este nivel de sensibilidad, con una probabilidad previa a la prueba de 50%, la probabilidad posterior a la prueba con una prueba negativa sería 23% - demasiado alto para asumir con seguridad que alguien no está infectado.Posibilidad de infección por SARS-CoV-2, dado un resultado negativo de la prueba, de acuerdo con la probabilidad de prueba previa.

La línea azul representa una prueba con sensibilidad del 70% y especificidad del 95%. La línea verde representa una prueba con sensibilidad del 90% y especificidad del 95%., El sombreado es el umbral para considerar que una persona no está infectada (afirmado como 5%). La flecha A indica que con la prueba de menor sensibilidad, este umbral no se puede alcanzar si la probabilidad previa a la prueba supera aproximadamente el 15%.

La flecha B indica que para la prueba de mayor sensibilidad, el umbral se puede alcanzar hasta una probabilidad previa de aproximadamente 33%. El gráfico muestra cómo la probabilidad de infección posterior a la prueba varía con la probabilidad previa a la prueba para pruebas con sensibilidad baja (70%) y alta (95%)., La línea horizontal indica un umbral de probabilidad por debajo del cual sería razonable actuar como si la persona no estuviera infectada (por ejemplo, permitiendo a la persona visitar a una abuela anciana). Donde este umbral debe establecerse aquí, 5% es un juicio de valor y variará con el contexto (por ejemplo, más bajo para las personas que visitan un pariente de alto riesgo).

El umbral destaca por qué se necesitan pruebas de diagnóstico muy sensibles., Con un resultado negativo en la prueba de baja sensibilidad, el umbral se excede cuando la probabilidad de prueba previa excede el 15%, pero con una prueba de alta sensibilidad, uno puede tener una probabilidad de prueba previa de hasta 33% y aún así, asumiendo el umbral del 5%, se considera seguro estar en contacto con otros.El gráfico también destaca por qué los esfuerzos para reducir la probabilidad previa a la prueba (por ejemplo, por distanciamiento social, posiblemente usando máscaras) importan., Si la probabilidad previa a la prueba es demasiado alta (por encima del 50%, por ejemplo), la prueba pierde su valor porque los resultados negativos no pueden reducir la probabilidad de infección lo suficiente como para alcanzar el umbral.Sacamos varias conclusiones. En primer lugar, las pruebas de diagnóstico ayudarán a abrir el país de forma segura, pero solo si las pruebas son altamente sensibles y están validadas en condiciones realistas contra un estándar de referencia clínicamente significativo., En segundo lugar, la FDA debe asegurarse de que los fabricantes proporcionan detalles de la sensibilidad clínica y la especificidad de las pruebas en el momento de la autorización del mercado. Las pruebas sin tal información tendrán menos relevancia to el cuidado del paciente.En tercer lugar, la medición de la sensibilidad de la prueba en personas asintomáticas es una prioridad urgente.

También será importante desarrollar métodos (por ejemplo, reglas de predicción) para estimar la probabilidad de infección previa a la prueba (para personas asintomáticas y sintomáticas) que permitan el cálculo de las probabilidades posteriores a la prueba después de resultados positivos o negativos., En cuarto lugar, los resultados negativos incluso sobre una prueba altamente sensible no pueden descartar la infección si la probabilidad de la prueba previa es alta, por lo que los médicos no deben confiar en los resultados negativos inesperados (es decir, asumir que un resultado negativo es un "negativo falso" en una persona con síntomas típicos y exposición conocida). Es posible que realizar varias pruebas simultáneas o repetidas podría superar la sensibilidad limitada de una prueba individual. Sin embargo, tales estrategias necesitan validación.Por último, los umbrales para descartar la infección deben desarrollarse para una variedad de situaciones clínicas., Dado que la definición de estos umbrales es un juicio de valor, la aportación pública será crucial..

Seroquel y el embarazo peligroso

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La crisis COVID-19 ha puesto de relieve seroquel y el embarazo peligroso el url papel vital que puede desempeñar la telesalud para garantizar un acceso sin problemas a la atención. Pero hasta hace poco, se ha seroquel y el embarazo peligroso prestado mucha atención a cómo la telesalud podría imitar los servicios en persona.Ahora, dijo el presidente de Amwell y co-CEO Dr. Roy Schoenberg en una conversación HLTH VRTL 2020, la industria tiene la oportunidad de abrir una "nueva narrativa" de cómo puede ser la atención virtual.En una discusión moderada por el ex CEO de Cleveland Clinic Toby Cosgrove, Schoenberg habló junto con el director de soluciones de salud de Google Cloud, Aashima Gupta., HIMSS20 Digital Aprenda bajo demanda, gane crédito, encuentre productos y soluciones.

Comience > seroquel y el embarazo peligroso. >. "Hay una comprensión colectiva en la industria que el futuro no se verá como el pasado", dijo Gupta durante el panel - prediciendo que la nube y la inteligencia artificial "revolucionarán la telemedicina tal como la conocemos."Están surgiendo tres temas clave sobre el futuro de los servicios de salud, dijo.

La atención estará vinculada a las personas, no a los lugares. La vida cotidiana tendrá un nuevo contexto de atención. Y tecnologías como la IA y el aprendizaje automático ayudarán con la productividad humana.,"Telehealth está girando una esquina justo frente a nuestros ojos", dijo Schoenberg en un comunicado a Healthcare IT News."Después de años de tratar de estar a la altura de la atención física, la conversación está cambiando hacia la reimaginación de la experiencia de atención médica por completo cuando la atención física y digital se llevan a cabo en conjunto, en lugar de como alternativas entre sí", continuó.,Su aparición el miércoles con Gupta sigue a un anuncio de agosto de que Google Cloud y Amwell habían entrado en una asociación estratégica de varios años destinada a expandir el acceso a la atención virtual, acompañada de una inversión de $ 100 millones de Google Cloud."Mientras estábamos investigando 'cómo podemos ayudar a nuestros clientes con esta estrategia respaldada por el futuro', quedó muy claro que no podemos hacerlo solos", explicó Gupta., Llamando a Amwell como el "líder de categoría" en el espacio, Gupta citó la visión compartida de Amwell con Google Cloud para aumentar el acceso a la atención médica, las "personas detrás del producto" y el conocimiento de Amwell sobre el producto y la industria de la atención virtual como algunos de los principales impulsores detrás de la asociación."Sabemos que el mundo de la salud está lleno de enormes disparidades, y también oportunidades, y la tecnología será el facilitador clave", dijo Gupta., "A medida que continuamos innovando con nuestros clientes en mente, conseguir un socio como Amwell será significativamente, increíblemente saltar nuestro viaje", continuó,"No podríamos estar más inspirados y humillados por la unión de las dos organizaciones", dijo Schoenberg.

En cuanto a la atención virtual, Schoenberg invitó a los asistentes a considerar. "¿Cómo pueden estas tecnologías realmente ofrecer una experiencia de salud mejorada por completo?. ¿Podemos reunir una masa crítica de tecnologías y servicios que nos permitirán aliviar las partes de la vida donde la atención médica está sobrecargando más a las personas?.

,"Creemos que unirnos nos permite tomar una puñalada en este jonrón", dijo. "Sabemos que esto tomará un pueblo. Sabemos que esto va a tomar algo más que Google y Amwell para hacer esto una realidad.

Todavía tenemos la intención de unirnos para llevar ese llamado a la acción. Sabemos que es posible y es hora de que lo hagamos." Kat Jercich es editor senior de Healthcare IT News.Twitter. @kjercichEmail.

Kjercich@himss.orgHealthcare IT News es una publicación de HIMSS Media.,El Proyecto Sequoia anunció el miércoles que está formando un nuevo grupo de trabajo de usabilidad de datos para continuar eliminando las barreras a la interoperabilidad, y está convocando a los participantes antes de su primera reunión a finales de este mes.Por qué importaEl grupo de trabajo, parte de la cooperativa de Interoperability Matters del proyecto Sequoia, se enfoca primero en desarrollar tres guías de implementación para los requisitos de usabilidad de datos para el proveedor a proveedor, el proveedor a la agencia de salud pública y el intercambio de información de entidad a consumidor de atención médica.,Los miembros del grupo de trabajo tendrán la tarea de desarrollar una orientación específica sobre el contenido clínico para esos tres casos de uso amplio, con un enfoque en los flujos de trabajo clínicos simplificados y la usabilidad de los datos. HIMSS20 Digital Aprenda bajo demanda, gane crédito, encuentre productos y soluciones. El objetivo es "dirigir las mejoras necesarias para permitir la interoperabilidad semántica de la información de salud y se basará en el trabajo existente", según el Proyecto Sequoia.

"La interoperabilidad semántica mejorará la usabilidad de los datos recibidos por los usuarios finales dentro de sus flujos de trabajo.,"Para obtener comentarios de una serie de voces, Sequoia dice que todas las "partes interesadas públicas y privadas" son bienvenidas a participar en el proyecto, que comienza con una llamada el jueves 29 de octubre a las 3 p.m. ET. Los participantes pueden inscribirse a través de su formulario de inscripción voluntaria.THE LARGER TRENDHIMSS, empresa matriz de Healthcare IT News, define cuatro niveles de interoperabilidad, siendo la semántica la tercera más madura:Foundational (Level 1).

Establece los requisitos de interconectividad necesarios para que un sistema o aplicación comunique datos de forma segura y reciba datos de otro.,Estructural (Nivel 2). Define el formato, la sintaxis y la organización del intercambio de datos, incluso a nivel de campo de datos para la interpretación.Semántico (Nivel 3). Proporciona modelos subyacentes comunes y codificación de los datos, incluido el uso de elementos de datos con definiciones estandarizadas de conjuntos de valores disponibles públicamente y vocabularios de codificación, proporcionando comprensión y significado compartidos para el usuario.,Organizacional (Nivel 4).

Incluye consideraciones de gobernanza, políticas, sociales, legales y organizacionales para facilitar la comunicación y el uso seguros, fluidos y oportunos de los datos, tanto dentro como entre organizaciones, entidades e individuos. En una definición más detallada, HIMSS explica que "la interoperabilidad semántica es la capacidad de dos o más sistemas para intercambiar información e interpretar y usar esa información., La interoperabilidad semántica aprovecha tanto la estructuración del intercambio de datos como la codificación de los datos, incluido el vocabulario estándar y disponible públicamente, de modo que los sistemas de gestión de la información receptora puedan interpretar los datos. La interoperabilidad semántica apoya el intercambio electrónico de datos e información de pacientes entre partes autorizadas a través de sistemas y productos de información y tecnología de salud potencialmente dispares para mejorar la calidad, los costos, la seguridad, la eficiencia, la experiencia y la eficacia de la prestación de atención médica.,"EN EL REGISTRO"Valoramos la opinión de todas las partes interesadas que han establecido con éxito la infraestructura de intercambio, y están listos para echar un vistazo más de cerca a cómo podemos mejorar el valor de los datos realmente intercambiados a través de esa infraestructura", dijo Mariann Yeager, CEO del Proyecto Sequoia en un comunicado sobre el nuevo grupo de trabajo de usabilidad,"Invitamos a opiniones diferentes y sabemos que el grupo de trabajo llegará a un consenso para lo que es mejor para el bien público", dijo, "no solo para mejorar inmediatamente la usabilidad de los datos intercambiados hoy, sino también para sentar las bases necesarias para cumplir con la promesa de tecnologías futuras como el aprendizaje automático y la inteligencia artificial.""Este nuevo grupo de trabajo es una próxima evolución de un esfuerzo similar de la industria anterior del que formé parte en 2018", agregó el Dr., Steven Lane, director de informática clínica para privacidad, seguridad de la información e interoperabilidad en Sutter Health y presidente de la junta directiva de Sequoia.

"Ese pequeño, pero apasionado grupo ha llegado a un consenso sobre la orientación para mejorar el intercambio de datos interoperable entre sus usuarios, y ahora el proyecto Sequoia se basará en este trabajo para lograr una mayor participación del gobierno y la industria y la adopción de las futuras guías de implementación.,"A medida que las infecciones de COVID-19 comenzaron a propagarse en los primeros meses de 2020, el centro médico conmemorativo de Niagara Falls de Nueva York comenzó a notar un aumento considerable en el número de no-shows y cancelaciones de citas de oficina.EL PROBLEMAUna vez que se declaró la pandemia, quedó claro que los pacientes ya no se sentían seguros al acudir a sus citas. La enfermedad no pasa por https://es.toto.com/seroquel-en-línea/ una pandemia mundial, por lo que el personal sabía que tenía que encontrar una forma alternativa de seguir viendo a los pacientes de la manera más segura posible tanto para los pacientes como para el personal.,PROPOSALNiagara Falls Memorial eligió el sistema de telemedicina eClinicalWorks para resolver el problema. La organización de proveedores utiliza el sistema electrónico de registros médicos para pacientes ambulatorios de eClinicalWorks.Con la solución de telemedicina, podríamos potencialmente servir a nuestros pacientes en todos nuestros centros de atención primaria desde la comodidad y seguridad de sus hogares, dijo Jeffrey M.

Perry, administrador de registro de salud electrónico en Niagara Falls Memorial Medical Center., Esto también minimizaría la exposición al riesgo para el personal de nuestra clínica y reduciría la frecuencia de las limpiezas y el consumo general de suministros de equipos de saneamiento y protección personal."También fue fácil para nuestros pacientes, ya que la solución de telemedicina se integró con su portal de pacientes y sistemas de mensajería electrónica a los que nuestros pacientes ya estaban acostumbrados."Jeffrey M. Perry, Niagara Falls Memorial Medical CenterDebido a que los sistemas de EHR y telesalud provienen del mismo proveedor, ya había un camino claro y definido para los flujos de trabajo de oficina y el acceso de pacientes bien establecidos, dijo Perry., Esto haría que la capacitación del personal fuera muy corta y fácil, porque la organización simplemente estaba ampliando la capacidad actual en lugar de crear un nuevo proceso por completo."También fue fácil para nuestros pacientes, ya que la solución de telemedicina se integró con su portal de pacientes y sistemas de mensajería electrónica a los que nuestros pacientes ya estaban acostumbrados, minimizando la cantidad de material promocional educativo que necesitaríamos generar, y necesitarían leer, durante tiempos tan estresantes", agregó.,MARKETPLACEHay muchos proveedores de tecnología y servicios de telemedicina en el mercado de TI de la salud hoy en día. Healthcare IT News recientemente compiló una lista completa de estos proveedores con descripciones detalladas.

Para leer este informe especial, haga clic aquí.CUMPLIR CON EL DESAFÍOEl sistema de telemedicina eClinicalWorks se integró directamente en el EHR que los centros de atención primaria ya estaban utilizando. Esto permitió al personal programar fácilmente a los pacientes para visitas remotas., Con los cambios de emergencia de CMS en respuesta a la pandemia, la variedad de tipos de citas que podrían atenderse a través de la telemedicina creció para abarcar casi todas las necesidades de los pacientes, dijo Christopher Herndon, especialista en informática clínica en Niagara Falls Memorial Medical Center."Nuestro despliegue principal fue una sola práctica de atención primaria para ver si esta tecnología podría ser adoptada por nuestros pacientes y nuestro personal", dijo Herndon., “Vimos un éxito inmediato con una buena experiencia en ambos extremos de la convocatoria, así que lo expandimos a los seis sitios de atención primaria restantes que operamos en nuestra comunidad circundante. Dentro de un mes de su lanzamiento, estábamos operando completamente con visitas en persona y telemedicina, con aproximadamente la mitad del volumen de ser remoto.Después de ver la respuesta positiva de la comunidad a la telemedicina en la atención primaria, la telesalud se lanzó a medida que surgió la necesidad con otros servicios también., El centro de cirugía general ambulatoria y la clínica de gastroenterología adoptaron rápidamente la tecnología antes de la congelación quirúrgica de una manera similar a la del centro de atención primaria.

El centro y la clínica también ya estaban utilizando el EHR eClinicalWorks. El personal los puso al día muy rápidamente usando las lecciones aprendidas durante el lanzamiento de la atención primaria.Nuestro equipo de profesionales está diseñado para brindar un servicio de calidad y confianza a nuestros clientes., "La sala de emergencias estaba experimentando el volumen más pequeño que había visto, y ya había evidencia creciente de que los pacientes estaban sufriendo en la comunidad de preocupaciones de salud actuales que tenían demasiado miedo de venir a haber evaluado."Niagara Falls Memorial creó un nuevo programa con los médicos de la sala de emergencias donde dedicó un número de teléfono para que los pacientes llamaran donde serían probados por un proveedor médico. A través de la entrevista, el médico podría tomar una decisión sobre la necesidad de tratamiento de emergencia en el lugar.,Si el paciente no estaba en una emergencia médica, podrían tener una cita de telemedicina inmediata, " Perry explicó.

Este nuevo algoritmo de triaje de teléfono brinda a los pacientes una forma segura de hablar con un médico y les dio a los médicos la oportunidad de dirigir a los pacientes a la sala de emergencias que de otro modo podrían haberse quedado en casa en peligro médico.El nuevo despliegue de telesalud ha sido a la clínica de salud física y ocupacional y la clínica de nutrición.,"Estaban muy contentos de obtener la tecnología, y sus pacientes estaban felices de continuar con seguridad sus tratamientos a través de video", señaló Perry. "Esto también fue en anticipación de todos los escolares de nuestra comunidad que estaban inscritos con los terapeutas ocupacionales que necesitaban tener citas antes de comenzar la escuela y la nueva necesidad de servicios una vez que las escuelas se reabrieron.Para cada oficina y especialidad la organización de proveedores se expandió en, los resultados fueron los mismos., Los pacientes estaban interactuando con los médicos de nuevo y estaban reinvirtiendo en su atención médica y bienestar con la nueva seguridad de las citas audiovisuales / interactivas en tiempo real desde la comodidad de sus propios hogares, agregó.RESULTADOSEl objetivo era mejorar la accesibilidad de los servicios a la población vulnerable de la organización. El hospital ya está en un área considerada un "desierto proveedor.,Además de tener recursos limitados en la instalación, muchos pacientes no pueden permitirse el transporte o tuvieron que enfrentar otros determinantes sociales de la salud que les impidieron venir a sus citas - además de la pandemia.Con estos obstáculos en mente, Niagara quería cumplir al menos con la misma tasa de asistencia a visitas que el año pasado.Nuestra misión es ofrecer un servicio de calidad y un servicio de calidad a nuestros clientes.

Nuestra misión es ofrecer un servicio de calidad a nuestros clientes., De hecho, algunas clínicas han superado su tasa de visitas desde el año pasado. Los pacientes ahora pueden asistir a sus citas usando telesalud desde sus teléfonos celulares.”No sólo ha mejorado la asistencia general, pero las tasas de demostración tienen, también, agregó."Hemos sido capaces de aumentar las tasas de espectáculo en aproximadamente 11% en comparación con el año pasado", informó. Esta pandemia, aunque trágica, ha abierto la puerta para que la telesalud no solo se introduzca, sino que tenga un hogar eterno en atención ambulatoria.,”USANDO FONDO DE PREMIO FCCSEarlier este año, Niagara Falls Memorial Medical Center recibió $35,640 para computadoras portátiles para usar sistemas de telesalud con el fin de proporcionar una amplia gama de servicios en las áreas de atención primaria, obstetricia y ginecología, y salud mental.

Este uso permitiría a los proveedores comunicarse con los pacientes en tiempo real sobre síntomas, problemas de salud mental y otras afecciones médicas mientras practicaban el distanciamiento social, ralentizando así la propagación de COVID-19.,A medida que la implementación y el uso de la tecnología de telemedicina crecieron a través de nuestras prácticas, había un problema igual creciendo de la falta de un buen equipo capaz de soportar la carga de tecnología pesada, " Perry explicó. A medida que el mundo se volvió hacia el trabajo remoto y la educación, las cámaras web necesarias para actualizar las computadoras existentes para ser capaces de dar servicio a las citas de telemedicina no estaban disponibles."Los fondos de premio de la FCC fueron directamente a ordenar todos los proveedores nuevos ordenadores portátiles con webcams de alta definición incorporadas y la potencia de procesamiento necesaria para crear una visita de telemedicina sin problemas.,Anteriormente, había una posibilidad de que el número de visitas posibles en un día sería limitado, como el único equipo capaz de soportar el vídeo en vivo y audio ya estaba siendo utilizado,” Perry concluyó. Ahora, cualquier proveedor puede tener citas de telemedicina en su horario diario, ya que todos tienen equipo capaz de realizar la visita fácilmente disponible.Nuestra misión es proporcionarle un servicio de calidad y confianza a nuestros clientes.orgHealthcare IT News es una publicación de HIMSS Media.Teladoc Salud presentó una demanda contra Amwell el lunes, acusando a la compañía de atención virtual rival de infracción de patente., En la demanda, presentada en un tribunal federal en Delaware, Teladoc dijo que varios de los productos de Amwell, incluidos algunos de sus carros de telemedicina, el Horus HD Digital Scope System y el Thinklabs One Digital Stethoscope, infringen las patentes que adquirió con su adquisición de InTouch Health en julio.

"Nuestro equipo está en el proceso de revisar las acusaciones", dijo un portavoz de Amwell a Healthcare IT News. "Creemos que estas afirmaciones carecen de mérito y la intención de defenderse de ellos enérgicamente." HIMSS20 Digital Aprenda bajo demanda, gane crédito, encuentre productos y soluciones., Comience >>. "Estamos seguros de que AmWell está infringiendo las patentes identificadas en la demanda", dijo un portavoz de Teladoc a Healthcare IT News.

Teladoc y Amwell han labrado grandes sectores del mercado de la atención virtual, ya que la crisis COVID-19 ha seguido destacando la utilidad de la telemedicina para los pacientes y los proveedores. Teladoc llegó a los titulares a principios de este año con su fusión de $ 18.5 mil millones aún por finalizar con Livongo, y Amwell se presentó para salir a bolsa en agosto después de un impulso de fondos de $ 100 millones de Google Cloud.,En la demanda del lunes, Teladoc afirma que las nueve patentes en cuestión fueron desarrolladas por el fundador de InTouch, el Dr. Yulun Wang, y sus colegas mientras trabajaban en InTouch.

"Los esfuerzos de InTouch y el Dr. Wang han resultado en una cartera de más de 130 patentes y solicitudes de patente", según la demanda. Teladoc está pidiendo una orden judicial permanente contra Amwell por infracción de las patentes, así como daños y honorarios de abogados., LA TENDENCIA MÁS GRANDELa demanda del lunes sigue a una carta que Teladoc envió a Amwell en septiembre, en la que el gigante de la telesalud dijo que tomaría medidas para hacer cumplir las patentes si Amwell no dejaba de vender, ofrecer vender, fabricar, usar e importar los productos en cuestión.

En una presentación ante la Comisión de Bolsa y Valores, Amwell dijo que cree que las reclamaciones de Teladoc "faltan mérito." "Además, incluso si se descubrió que infringimos cualquier reclamación válida de estas patentes, nuestros ingresos de los productos Carepoints se aproximaron al 5% de nuestros ingresos en 2019", escribió Amwell en la presentación., EN EL REGISTRO"Actualmente nos enfrentamos a la competencia en la industria de la telesalud de una gama de compañías, incluidos los proveedores especializados de software y soluciones que ofrecen soluciones similares, a menudo a precios sustancialmente más bajos, y que continúan desarrollando productos adicionales y cada vez más sofisticados y efectivos", escribió Amwell en una presentación en agosto con la SEC." Kat Jercich es editor senior de Healthcare IT News.Twitter. @kjercichEmail. Kjercich@himss.orgHealthcare IT News es una publicación de HIMSS Media..

La crisis COVID-19 ha puesto de relieve el papel dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa vital que puede desempeñar la telesalud para garantizar un acceso sin problemas a la atención. Pero hasta hace poco, se ha prestado mucha atención a cómo la telesalud podría imitar los servicios en persona.Ahora, dijo el dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa presidente de Amwell y co-CEO Dr. Roy Schoenberg en una conversación HLTH VRTL 2020, la industria tiene la oportunidad de abrir una "nueva narrativa" de cómo puede ser la atención virtual.En una discusión moderada por el ex CEO de Cleveland Clinic Toby Cosgrove, Schoenberg habló junto con el director de soluciones de salud de Google Cloud, Aashima Gupta., HIMSS20 Digital Aprenda bajo demanda, gane crédito, encuentre productos y soluciones. Comience > dónde puedo comprar seroquel sin receta en españa.

>. "Hay una comprensión colectiva en la industria que el futuro no se verá como el pasado", dijo Gupta durante el panel - prediciendo que la nube y la inteligencia artificial "revolucionarán la telemedicina tal como la conocemos."Están surgiendo tres temas clave sobre el futuro de los servicios de salud, dijo. La atención estará vinculada a las personas, no a los lugares. La vida cotidiana tendrá un nuevo contexto de atención.

Y tecnologías como la IA y el aprendizaje automático ayudarán con la productividad humana.,"Telehealth está girando una esquina justo frente a nuestros ojos", dijo Schoenberg en un comunicado a Healthcare IT News."Después de años de tratar de estar a la altura de la atención física, la conversación está cambiando hacia la reimaginación de la experiencia de atención médica por completo cuando la atención física y digital se llevan a cabo en conjunto, en lugar de como alternativas entre sí", continuó.,Su aparición el miércoles con Gupta sigue a un anuncio de agosto de que Google Cloud y Amwell habían entrado en una asociación estratégica de varios años destinada a expandir el acceso a la atención virtual, acompañada de una inversión de $ 100 millones de Google Cloud."Mientras estábamos investigando 'cómo podemos ayudar a nuestros clientes con esta estrategia respaldada por el futuro', quedó muy claro que no podemos hacerlo solos", explicó Gupta., Llamando a Amwell como el "líder de categoría" en el espacio, Gupta citó la visión compartida de Amwell con Google Cloud para aumentar el acceso a la atención médica, las "personas detrás del producto" y el conocimiento de Amwell sobre el producto y la industria de la atención virtual como algunos de los principales impulsores detrás de la asociación."Sabemos que el mundo de la salud está lleno de enormes disparidades, y también oportunidades, y la tecnología será el facilitador clave", dijo Gupta., "A medida que continuamos innovando con nuestros clientes en mente, conseguir un socio como Amwell será significativamente, increíblemente saltar nuestro viaje", continuó,"No podríamos estar más inspirados y humillados por la unión de las dos organizaciones", dijo Schoenberg. En cuanto a la atención virtual, Schoenberg invitó a los asistentes a considerar. "¿Cómo pueden estas tecnologías realmente ofrecer una experiencia de salud mejorada por completo?. ¿Podemos reunir una masa crítica de tecnologías y servicios que nos permitirán aliviar las partes de la vida donde la atención médica está sobrecargando más a las personas?.

,"Creemos que unirnos nos permite tomar una puñalada en este jonrón", dijo. "Sabemos que esto tomará un pueblo. Sabemos que esto va a tomar algo más que Google y Amwell para hacer esto una realidad. Todavía tenemos la intención de unirnos para llevar ese llamado a la acción.

Sabemos que es posible y es hora de que lo hagamos." Kat Jercich es editor senior de Healthcare IT News.Twitter. @kjercichEmail. Kjercich@himss.orgHealthcare IT News es una publicación de HIMSS Media.,El Proyecto Sequoia anunció el miércoles que está formando un nuevo grupo de trabajo de usabilidad de datos para continuar eliminando las barreras a la interoperabilidad, y está convocando a los participantes antes de su primera reunión a finales de este mes.Por qué importaEl grupo de trabajo, parte de la cooperativa de Interoperability Matters del proyecto Sequoia, se enfoca primero en desarrollar tres guías de implementación para los requisitos de usabilidad de datos para el proveedor a proveedor, el proveedor a la agencia de salud pública y el intercambio de información de entidad a consumidor de atención médica.,Los miembros del grupo de trabajo tendrán la tarea de desarrollar una orientación específica sobre el contenido clínico para esos tres casos de uso amplio, con un enfoque en los flujos de trabajo clínicos simplificados y la usabilidad de los datos. HIMSS20 Digital Aprenda bajo demanda, gane crédito, encuentre productos y soluciones.

El objetivo es "dirigir las mejoras necesarias para permitir la interoperabilidad semántica de la información de salud y se basará en el trabajo existente", según el Proyecto Sequoia. "La interoperabilidad semántica mejorará la usabilidad de los datos recibidos por los usuarios finales dentro de sus flujos de trabajo.,"Para obtener comentarios de una serie de voces, Sequoia dice que todas las "partes interesadas públicas y privadas" son bienvenidas a participar en el proyecto, que comienza con una llamada el jueves 29 de octubre a las 3 p.m. ET. Los participantes pueden inscribirse a través de su formulario de inscripción voluntaria.THE LARGER TRENDHIMSS, empresa matriz de Healthcare IT News, define cuatro niveles de interoperabilidad, siendo la semántica la tercera más madura:Foundational (Level 1).

Establece los requisitos de interconectividad necesarios para que un sistema o aplicación comunique datos de forma segura y reciba datos de otro.,Estructural (Nivel 2). Define el formato, la sintaxis y la organización del intercambio de datos, incluso a nivel de campo de datos para la interpretación.Semántico (Nivel 3). Proporciona modelos subyacentes comunes y codificación de los datos, incluido el uso de elementos de datos con definiciones estandarizadas de conjuntos de valores disponibles públicamente y vocabularios de codificación, proporcionando comprensión y significado compartidos para el usuario.,Organizacional (Nivel 4). Incluye consideraciones de gobernanza, políticas, sociales, legales y organizacionales para facilitar la comunicación y el uso seguros, fluidos y oportunos de los datos, tanto dentro como entre organizaciones, entidades e individuos.

En una definición más detallada, HIMSS explica que "la interoperabilidad semántica es la capacidad de dos o más sistemas para intercambiar información e interpretar y usar esa información., La interoperabilidad semántica aprovecha tanto la estructuración del intercambio de datos como la codificación de los datos, incluido el vocabulario estándar y disponible públicamente, de modo que los sistemas de gestión de la información receptora puedan interpretar los datos. La interoperabilidad semántica apoya el intercambio electrónico de datos e información de pacientes entre partes autorizadas a través de sistemas y productos de información y tecnología de salud potencialmente dispares para mejorar la calidad, los costos, la seguridad, la eficiencia, la experiencia y la eficacia de la prestación de atención médica.,"EN EL REGISTRO"Valoramos la opinión de todas las partes interesadas que han establecido con éxito la infraestructura de intercambio, y están listos para echar un vistazo más de cerca a cómo podemos mejorar el valor de los datos realmente intercambiados a través de esa infraestructura", dijo Mariann Yeager, CEO del Proyecto Sequoia en un comunicado sobre el nuevo grupo de trabajo de usabilidad,"Invitamos a opiniones diferentes y sabemos que el grupo de trabajo llegará a un consenso para lo que es mejor para el bien público", dijo, "no solo para mejorar inmediatamente la usabilidad de los datos intercambiados hoy, sino también para sentar las bases necesarias para cumplir con la promesa de tecnologías futuras como el aprendizaje automático y la inteligencia artificial.""Este nuevo grupo de trabajo es una próxima evolución de un esfuerzo similar de la industria anterior del que formé parte en 2018", agregó el Dr., Steven Lane, director de informática clínica para privacidad, seguridad de la información e interoperabilidad en Sutter Health y presidente de la junta directiva de Sequoia. "Ese pequeño, pero apasionado grupo ha llegado a un consenso sobre la orientación para mejorar el intercambio de datos interoperable entre sus usuarios, y ahora el proyecto Sequoia se basará en este trabajo para lograr una mayor participación del gobierno y la industria y la adopción de las futuras guías de implementación.,"A medida que las infecciones de COVID-19 comenzaron a propagarse en los primeros meses de 2020, el centro médico conmemorativo de Niagara Falls de Nueva York comenzó a notar un aumento considerable en el número de no-shows y cancelaciones de citas de oficina.EL PROBLEMAUna vez que se declaró la pandemia, quedó claro que los pacientes ya no se sentían seguros al acudir a sus citas. La enfermedad no pasa por una pandemia mundial, por lo que el personal sabía que tenía que encontrar una forma alternativa de seguir viendo a los pacientes de la manera más segura posible tanto para los pacientes como para el personal.,PROPOSALNiagara Falls Memorial eligió el sistema de telemedicina eClinicalWorks para resolver el problema.

La organización de proveedores utiliza el sistema electrónico de registros médicos para pacientes ambulatorios de eClinicalWorks.Con la solución de telemedicina, podríamos potencialmente servir a nuestros pacientes en todos nuestros centros de atención primaria desde la comodidad y seguridad de sus hogares, dijo Jeffrey M. Perry, administrador de registro de salud electrónico en Niagara Falls Memorial Medical Center., Esto también minimizaría la exposición al riesgo para el personal de nuestra clínica y reduciría la frecuencia de las limpiezas y el consumo general de suministros de equipos de saneamiento y protección personal."También fue fácil para nuestros pacientes, ya que la solución de telemedicina se integró con su portal de pacientes y sistemas de mensajería electrónica a los que nuestros pacientes ya estaban acostumbrados."Jeffrey M. Perry, Niagara Falls Memorial Medical CenterDebido a que los sistemas de EHR y telesalud provienen del mismo proveedor, ya había un camino claro y definido para los flujos de trabajo de oficina y el acceso de pacientes bien establecidos, dijo Perry., Esto haría que la capacitación del personal fuera muy corta y fácil, porque la organización simplemente estaba ampliando la capacidad actual en lugar de crear un nuevo proceso por completo."También fue fácil para nuestros pacientes, ya que la solución de telemedicina se integró con su portal de pacientes y sistemas de mensajería electrónica a los que nuestros pacientes ya estaban acostumbrados, minimizando la cantidad de material promocional educativo que necesitaríamos generar, y necesitarían leer, durante tiempos tan estresantes", agregó.,MARKETPLACEHay muchos proveedores de tecnología y servicios de telemedicina en el mercado de TI de la salud hoy en día. Healthcare IT News recientemente compiló una lista completa de estos proveedores con descripciones detalladas.

Para leer este informe especial, haga clic aquí.CUMPLIR CON EL DESAFÍOEl sistema de telemedicina eClinicalWorks se integró directamente en el EHR que los centros de atención primaria ya estaban utilizando. Esto permitió al personal programar fácilmente a los pacientes para visitas remotas., Con los cambios de emergencia de CMS en respuesta a la pandemia, la variedad de tipos de citas que podrían atenderse a través de la telemedicina creció para abarcar casi todas las necesidades de los pacientes, dijo Christopher Herndon, especialista en informática clínica en Niagara Falls Memorial Medical Center."Nuestro despliegue principal fue una sola práctica de atención primaria para ver si esta tecnología podría ser adoptada por nuestros pacientes y nuestro personal", dijo Herndon., “Vimos un éxito inmediato con una buena experiencia en ambos extremos de la convocatoria, así que lo expandimos a los seis sitios de atención primaria restantes que operamos en nuestra comunidad circundante. Dentro de un mes de su lanzamiento, estábamos operando completamente con visitas en persona y telemedicina, con aproximadamente la mitad del volumen de ser remoto.Después de ver la respuesta positiva de la comunidad a la telemedicina en la atención primaria, la telesalud se lanzó a medida que surgió la necesidad con otros servicios también., El centro de cirugía general ambulatoria y la clínica de gastroenterología adoptaron rápidamente la tecnología antes de la congelación quirúrgica de una manera similar a la del centro de atención primaria. El centro y la clínica también ya estaban utilizando el EHR eClinicalWorks.

El personal los puso al día muy rápidamente usando las lecciones aprendidas durante el lanzamiento de la atención primaria.Nuestro equipo de profesionales está diseñado para brindar un servicio de calidad y confianza a nuestros clientes., "La sala de emergencias estaba experimentando el volumen más pequeño que había visto, y ya había evidencia creciente de que los pacientes estaban sufriendo en la comunidad de preocupaciones de salud actuales que tenían demasiado miedo de venir a haber evaluado."Niagara Falls Memorial creó un nuevo programa con los médicos de la sala de emergencias donde dedicó un número de teléfono para que los pacientes llamaran donde serían probados por un proveedor médico. A través de la entrevista, el médico podría tomar una decisión sobre la necesidad de tratamiento de emergencia en el lugar.,Si el paciente no estaba en una emergencia médica, podrían tener una cita de telemedicina inmediata, " Perry explicó. Este nuevo algoritmo de triaje de teléfono brinda a los pacientes una forma segura de hablar con un médico y les dio a los médicos la oportunidad de dirigir a los pacientes a la sala de emergencias que de otro modo podrían haberse quedado en casa en peligro médico.El nuevo despliegue de telesalud ha sido a la clínica de salud física y ocupacional y la clínica de nutrición.,"Estaban muy contentos de obtener la tecnología, y sus pacientes estaban felices de continuar con seguridad sus tratamientos a través de video", señaló Perry. "Esto también fue en anticipación de todos los escolares de nuestra comunidad que estaban inscritos con los terapeutas ocupacionales que necesitaban tener citas antes de comenzar la escuela y la nueva necesidad de servicios una vez que las escuelas se reabrieron.Para cada oficina y especialidad la organización de proveedores se expandió en, los resultados fueron los mismos., Los pacientes estaban interactuando con los médicos de nuevo y estaban reinvirtiendo en su atención médica y bienestar con la nueva seguridad de las citas audiovisuales / interactivas en tiempo real desde la comodidad de sus propios hogares, agregó.RESULTADOSEl objetivo era mejorar la accesibilidad de los servicios a la población vulnerable de la organización.

El hospital ya está en un área considerada un "desierto proveedor.,Además de tener recursos limitados en la instalación, muchos pacientes no pueden permitirse el transporte o tuvieron que enfrentar otros determinantes sociales de la salud que les impidieron venir a sus citas - además de la pandemia.Con estos obstáculos en mente, Niagara quería cumplir al menos con la misma tasa de asistencia a visitas que el año pasado.Nuestra misión es ofrecer un servicio de calidad y un servicio de calidad a nuestros clientes. Nuestra misión es ofrecer un servicio de calidad a nuestros clientes., De hecho, algunas clínicas han superado su tasa de visitas desde el año pasado. Los pacientes ahora pueden asistir a sus citas usando telesalud desde sus teléfonos celulares.”No sólo ha mejorado la asistencia general, pero las tasas de demostración tienen, también, agregó."Hemos sido capaces de aumentar las tasas de espectáculo en aproximadamente 11% en comparación con el año pasado", informó. Esta pandemia, aunque trágica, ha abierto la puerta para que la telesalud no solo se introduzca, sino que tenga un hogar eterno en atención ambulatoria.,”USANDO FONDO DE PREMIO FCCSEarlier este año, Niagara Falls Memorial Medical Center recibió $35,640 para computadoras portátiles para usar sistemas de telesalud con el fin de proporcionar una amplia gama de servicios en las áreas de atención primaria, obstetricia y ginecología, y salud mental.

Este uso permitiría a los proveedores comunicarse con los pacientes en tiempo real sobre síntomas, problemas de salud mental y otras afecciones médicas mientras practicaban el distanciamiento social, ralentizando así la propagación de COVID-19.,A medida que la implementación y el uso de la tecnología de telemedicina crecieron a través de nuestras prácticas, había un problema igual creciendo de la falta de un buen equipo capaz de soportar la carga de tecnología pesada, " Perry explicó. A medida que el mundo se volvió hacia el trabajo remoto y la educación, las cámaras web necesarias para actualizar las computadoras existentes para ser capaces de dar servicio a las citas de telemedicina no estaban disponibles."Los fondos de premio de la FCC fueron directamente a ordenar todos los proveedores nuevos ordenadores portátiles con webcams de alta definición incorporadas y la potencia de procesamiento necesaria para crear una visita de telemedicina sin problemas.,Anteriormente, había una posibilidad de que el número de visitas posibles en un día sería limitado, como el único equipo capaz de soportar el vídeo en vivo y audio ya estaba siendo utilizado,” Perry concluyó. Ahora, cualquier proveedor puede tener citas de telemedicina en su horario diario, ya que todos tienen equipo capaz de realizar la visita fácilmente disponible.Nuestra misión es proporcionarle un servicio de calidad y confianza a nuestros clientes.orgHealthcare IT News es una publicación de HIMSS Media.Teladoc Salud presentó una demanda contra Amwell el lunes, acusando a la compañía de atención virtual rival de infracción de patente., En la demanda, presentada en un tribunal federal en Delaware, Teladoc dijo que varios de los productos de Amwell, incluidos algunos de sus carros de telemedicina, el Horus HD Digital Scope System y el Thinklabs One Digital Stethoscope, infringen las patentes que adquirió con su adquisición de InTouch Health en julio. "Nuestro equipo está en el proceso de revisar las acusaciones", dijo un portavoz de Amwell a Healthcare IT News.

"Creemos que estas afirmaciones carecen de mérito y la intención de defenderse de ellos enérgicamente." HIMSS20 Digital Aprenda bajo demanda, gane crédito, encuentre productos y soluciones., Comience >>. "Estamos seguros de que AmWell está infringiendo las patentes identificadas en la demanda", dijo un portavoz de Teladoc a Healthcare IT News. Teladoc y Amwell han labrado grandes sectores del mercado de la atención virtual, ya que la crisis COVID-19 ha seguido destacando la utilidad de la telemedicina para los pacientes y los proveedores. Teladoc llegó a los titulares a principios de este año con su fusión de $ 18.5 mil millones aún por finalizar con Livongo, y Amwell se presentó para salir a bolsa en agosto después de un impulso de fondos de $ 100 millones de Google Cloud.,En la demanda del lunes, Teladoc afirma que las nueve patentes en cuestión fueron desarrolladas por el fundador de InTouch, el Dr.

Yulun Wang, y sus colegas mientras trabajaban en InTouch. "Los esfuerzos de InTouch y el Dr. Wang han resultado en una cartera de más de 130 patentes y solicitudes de patente", según la demanda. Teladoc está pidiendo una orden judicial permanente contra Amwell por infracción de las patentes, así como daños y honorarios de abogados., LA TENDENCIA MÁS GRANDELa demanda del lunes sigue a una carta que Teladoc envió a Amwell en septiembre, en la que el gigante de la telesalud dijo que tomaría medidas para hacer cumplir las patentes si Amwell no dejaba de vender, ofrecer vender, fabricar, usar e importar los productos en cuestión.

En una presentación ante la Comisión de Bolsa y Valores, Amwell dijo que cree que las reclamaciones de Teladoc "faltan mérito." "Además, incluso si se descubrió que infringimos cualquier reclamación válida de estas patentes, nuestros ingresos de los productos Carepoints se aproximaron al 5% de nuestros ingresos en 2019", escribió Amwell en la presentación., EN EL REGISTRO"Actualmente nos enfrentamos a la competencia en la industria de la telesalud de una gama de compañías, incluidos los proveedores especializados de software y soluciones que ofrecen soluciones similares, a menudo a precios sustancialmente más bajos, y que continúan desarrollando productos adicionales y cada vez más sofisticados y efectivos", escribió Amwell en una presentación en agosto con la SEC." Kat Jercich es editor senior de Healthcare IT News.Twitter. @kjercichEmail. Kjercich@himss.orgHealthcare IT News es una publicación de HIMSS Media..